Абсцесс печени¶
Абсцесс печени — ограниченное гнойное воспаление ткани печени, при котором формируется полость, заполненная гнойным содержимым. Относится к внутрибрюшным абсцессам и является одной из тяжёлых гнойных осложнений заболеваний желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Без лечения заболевание приводит к прорыву гноя в брюшную полость, перитониту и сепсису.
¶Эпидемиология
Заболеваемость в России, по данным гнойной хирургии, остаётся сравнительно невысокой, но летальность при поздней диагностике достигает 20—30 %. Чаще абсцессы печени выявляются у пациентов старше 40 лет, несколько чаще — у мужчин. В структуре гнойных заболеваний печени на долю абсцессов приходится около 2 % случаев.
¶Этиология
Основные возбудители гнойного процесса:
- Бактероиды, фузобактерии, эшерихии, клебсиеллы — анаэробная и аэробная флора кишечника, проникающая в печень при холангитах и желчнокаменной болезни.
- Стрептококки и стафилококки — чаще при гематогенном заносе из очагов в других органах.
- Амёба (Entamoeba histolytica) — амёбиаз печени распространён в странах с жарким климатом; в России случаи преимущественно завозные.
- Эхинококк — паразитарная природа абсцесса возникает при нагноении эхинококковой кисты.
¶Классификация
По происхождению различают:
- Первичные абсцессы — развиваются на неизменённой печени при гематогенном заносе инфекции (редко).
- Вторичные абсцессы — возникают на фоне существующей патологии: холангит, желчнокаменная болезнь, панкреатит, аппендицит, дивертикулы кишечника.
По количеству очагов:
- Солитарный (одиночный) — обычно крупный, чаще в правой доле печени.
- Множественные — обычно небольшие, множественные очаги в обеих долях.
- Полибуллёзные — мелкие гнойнички, характерные для амёбиаза и сепсиса.
По локализации: праводолевые (около 60 % случаев), леводолевые, двудолевые.
¶Патогенез
Инфекция попадает в печень тремя путями:
- По желчным протокам (желчный путь) — основной, до 60—70 % случаев; инфекция поднимается по протокам при холангите.
- По кровеносным сосудам (гематогенный путь) — из отдалённых очагов инфекции через воротную вену, печёночную артерию или пупочную вену.
- Контактный путь — при прорыве гнойника из брюшной полости (аппендицит, прободная язва, панкреонекроз).
В месте внедрения развивается очаг воспаления, ткань печени расплавляется с формированием полости, заполненной гноем. Крупные абсцессы могут достигать 10—15 см в диаметре.
¶Клиническая картина
Основные симптомы:
- Лихорадка с ознобами, температура тела 38,5—40 °C, потливость.
- Боль в правом подреберье или эпигастрии, усиливающаяся при пальпации, кашле, перемене положения тела.
- Слабость, потеря аппетита, похудание.
- Желтушность склер и кожи — при сдавлении желчных протоков или множественных абсцессах.
- Гепатомегалия — увеличение печени, определяемое при пальпации.
У части пациентов заболевание начинается остро, у других — постепенно с нарастающей слабостью и субфебрилитетом. При прорыве гноя в брюшную полость возникает картина перитонита; прорыв в плевральную полость — эмпиема плевры и абсцесс лёгкого.
¶Диагностика
- УЗИ органов брюшной полости — основной метод, позволяет выявить полость с гнойным содержимым, определить размеры и локализацию.
- Компьютерная томография (КТ) — уточняющая диагностика, особенно при множественных мелких очагах.
- Лабораторные анализы — лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивного белка, повышение щелочной фосфатазы и билирубина.
- Пункционная биопсия под контролем УЗИ — одновременно диагностическая и лечебная процедура: аспирация гноя подтверждает диагноз и позволяет выделить возбудителя.
¶Лечение
Основной метод — чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ. Через прокол кожи в полость абсцесса устанавливается дренажная трубка, гной эвакуируется, полость промывается растворами антибиотиков. Методика позволяет избежать полостной операции у большинства пациентов.
Хирургическое лечение показано при неэффективности пункционного дренирования, множественных абсцессах, осложнениях (прорыв в брюшную полость). Объём вмешательства — вскрытие и дренирование полости, реже — резекция печени.
Антибикотикотерапия проводится эмпирически (цефалоспорины III поколения + метронидазол), затем корректируется по результатам посева гноя. Курс — не менее 4—6 недель.
При амёбиазе применяются тканевые амёбоциды (метронидазол, тинидазол).
¶Осложнения
- Прорыв гноя в брюшную полость с развитием перитонита.
- Прорыв в плевральную полость, перикард, забрюшинное пространство.
- Сепсис.
- Тромбоз воротной вены.
- Множественная органная недостаточность.
¶Прогноз
При ранней диагностике и своевременном дренировании летальность составляет 10—20 %. При позднем обращении, множественных абсцессах и сепсисе летальность возрастает до 40—80 %. Рецидивы отмечаются у 10—15 % пациентов, преимущественно при сохранении источника инфекции (нелеченый холангит, камни в желчных протоках).
¶Профилактика
Профилактика сводится к своевременному лечению заболеваний, являющихся источником инфекции: холангитов, желчнокаменной болезни, панкреатита, аппендицита. При подозрении на паразитарную инфекцию (эхинококкоз, амёбиаз) показано обследование и дегельминтизация лиц, проживающих в очагах или посещающих эндемичные регионы.
¶Историческая справка
До внедрения в клиническую практику методов визуализации (УЗИ, КТ) диагностика абсцессов печени основывалась на клинических данных и рентгенографии, летальность превышала 60 %. Внедрение чрескожного дренирования под контролем УЗИ в 1980-х годах существенно снизило число полостных операций и летальность от этого заболевания.