Аксиальная хиатальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы¶
Аксиальная хиатальная грыжа — это разновидность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой кардиальная часть желудка и/или абдоминальный отдел пищевода смещаются через расширенное диафрагмальное отверстие в грудную полость. Термин «аксиальная» означает, что органы перемещаются вдоль оси (продольной оси) пищевода, в отличие от параэзофагеальной грыжи, при которой желудок смещается рядом с пищеводом. Аксиальные грыжи составляют подавляющее большинство (около 90–95 %) всех хиатальных грыж и часто обозначаются как грыжи типа I.
¶Анатомия и механизм образования
Диафрагма — куполообразная мышца, разделяющая грудную и брюшную полости. Через её пищеводное отверстие ( hiatus oesophageus) проходит абдоминальный отдел пищевода. В норме это отверстие имеет диаметр около 2 см и удерживается мышечными волокнами правой ножки диафрагмы, формируя так называемый диафрагмально-пищеводный связочный аппарат, который фиксирует пищевод и поддерживает острый угол Гиса между пищеводом и дном желудка.
При аксиальной грыже связочный аппарат ослабевает, отверстие расширяется, и кардия (переход пищевода в желудок) подтягивается вверх в грудную полость. Формируется грыжевой мешок из брюшины. Угол Гиса сглаживается, что приводит к нарушению антирефлюксного механизма и забросу желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни).
¶Классификация
По степени смещения органов аксиальные грыжи подразделяются на четыре степени (классификация A. Bredenoord):
| Степень | Характеристика |
|---|---|
| I | Кардия расположена над диафрагмой, дно желудка также подтянуто в грудную полость |
| II | В грудную полость смещён только фундус желудка, кардия может оставаться на уровне диафрагмы |
| III | В грудную полость попадает значительная часть желудка |
| IV | Обширная грыжа с перемещением большей части желудка и иногда других органов (кишечника, селезёнки) в грудную полость |
Клинически значимыми считаются II–IV степени, тогда как грыжа I степени часто не вызывает выраженных симптомов.
¶Причины и факторы риска
Основные причины образования аксиальной хиатальной грыжи:
- Возрастные изменения — ослабление соединительной ткани и мышц диафрагмы. Частота выявления грыж существенно возрастает после 50–60 лет.
- Повышение внутрибрюшного давления — хронический кашель, запоры, подъём тяжестей, беременность, асцит, ожирение.
- Астеническое телосложение — у худых людей пищеводное отверстие диафрагмы более подвижно.
- Врождённая особенность строения — удлинённый пищевод, врождённая короткая пищеводная трубка (у детей).
- Травмы и оперативные вмешательства на органах брюшной полости и пищеводе.
¶Клиническая картина
Многие аксиальные грыжи протекают бессимптомно и выявляются случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. При наличии проявлений основными являются:
- Изжога — жжение за грудиной, усиливающееся после еды и в положении лёжа.
- Отрыжка воздухом или кислым, горечь во рту.
- Боль в эпигастрии и за грудиной, иногда имитирующая стенокардию.
- Дисфагия — затруднение глотания при ущемлении или воспалении слизистой.
- Рвота, ощущение раннего насыщения.
- При обширных грыжах — одышка, ощущение тяжести в грудной клетке, нарушения сердечного ритма.
Осложнениями могут быть: эзофагит (воспаление пищевода), язва пищевода, стриктура, кровотечение, ущемление грыжи, а также метаплазия Барретта — предраковое изменение слизистой пищевода.
¶Диагностика
Основные методы:
- Рентгенография с контрастированием барием — «золотой стандарт» диагностики, позволяет визуализировать смещение кардии и дна желудка в грудную полость.
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — выявляет грыжевое отверстие, рефлюкс-эзофагит, метаплазию.
- Манометрия пищевода — оценка моторики и работы нижнего пищеводного сфинктера.
- 24-часовая pH-метрия — определение тяжести кислотного рефлюкса.
¶Лечение
¶Консервативная терапия
При бессимптомном течении лечение, как правило, не требуется. При наличии симптомов назначают:
- Ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол) для подавления кислотообразования.
- Прокинетики (домперидон) для улучшения моторики.
- Антациды и альгинаты для купирования изжоги.
- Диета: дробное питание, исключение жирного, острого, кофе, шоколада, ограничение еды за 2–3 часа до сна, приподнятое изголовье кровати.
- Нормализация массы тела, отказ от подъёма тяжестей.
¶Хирургическое лечение
Операция показана при неэффективности консервативной терапии, обширных грыжах, осложнениях (кровотечение, стриктура, ущемление, метаплазия Барретта). Основные методы:
- Фундопликация по Ниссену — формирование манжеты из дна желудка вокруг нижнего отдела пищевода для восстановления антирефлюксного механизма.
- Операция Белси — укрепление пищеводного отверстия диафрагмы и фиксация пищевода.
- Крурорафия — ушивание ножек диафрагмы для уменьшения размеров отверстия.
В последние годы широкое распространение получили лапароскопические варианты этих вмешательств.
¶Прогноз
Прогноз при аксиальной хиатальной грыже в целом благоприятный. Консервативная терапия эффективно контролирует симптомы у большинства пациентов. После антирефлюксных операций устойчивое улучшение достигается в 85–90 % случаев, однако возможны рецидивы грыжи и послеоперационные дисфагии.
¶Интересные факты
- Аксиальные грыжи встречаются у 10–50 % населения в зависимости от метода обследования; при КТ и МРТ грудной клетки грыжи обнаруживаются чаще, чем при рентгенографии.
- Впервые хиатальная грыжа была описана в XVIII веке, а первые антирефлюксные операции выполнены в начале XX века.
- Связь между хиатальной грыжей и аритмиями (особенно фибрилляцией предсердий) изучается в кардиологии: грыжа может провоцировать нарушения ритма через раздражение блуждающего нерва.
Источники:
- Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Справочник по гастроэнтерологии (под ред. В. Т. Ивашкина)
- Перес А. Дж. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: руководство для врачей
- Гастроинтестинальная хирургия (под ред. Ю. И. Патютко)