Алкогольный гепатит: симптомы и лечение¶

Алкогольный гепатит — это острое или хроническое воспалительно-дистрофическое поражение печени, возникающее вследствие систематического употребления этанола в гепатотоксических дозах. Заболевание относится к группе алкогольной болезни печени и является одним из наиболее распространённых её проявлений наряду с жировой дистрофией и циррозом. В Международной классификации болезней (МКБ-10) патология кодируется как K70.1 (алкогольный гепатит), в МКБ-11 — как DB94.1.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной развития алкогольного гепатита является токсическое действие этанола и его метаболитов на гепатоциты. Пороговой дозой, способной вызвать повреждение печени, считается употребление 40–80 г чистого этанола в сутки для мужчин и 20–40 г для женщин в течение 5 и более лет. Однако острый алкогольный гепатит может развиться после однократного массивного употребления алкоголя на фоне уже существующей жировой дистрофии печени.

В патогенезе заболевания ключевую роль играют несколько механизмов:

• Прямое токсическое действие. Основной метаболит этанола — ацетальдегид — повреждает мембраны гепатоцитов, нарушает окислительно-восстановительные процессы и синтез белка.
• Оксидативный стресс. Образование свободных радикалов приводит к перекисному окислению липидов и гибели клеток печени.
• Иммунное воспаление. Продукты связывания ацетальдегида с белками клеток запускают иммунный ответ, при котором собственные гепатоциты распознаются как чужеродные.
• Эндотоксинемия. Повышенная проницаемость кишечной стенки под действием алкоголя способствует поступлению бактериальных токсинов в портальный кровоток, что усиливает выработку провоспалительных цитокинов.

¶Классификация и формы

По течению заболевания выделяют две основные формы:

• Острый алкогольный гепатит — развивается внезапно, часто после запоя, характеризуется выраженной клинической симптоматикой и может протекать в желтушной, латентной, фульминантной и холестатической формах.
• Хронический алкогольный гепатит — протекает волнообразно, с периодами обострения и ремиссии, длительное время может оставаться бессимптомным.

По степени тяжести различают лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое течение. Для оценки прогноза используется шкала Maddrey (дискриминантная функция), а также шкалы MELD и Child-Pugh.

¶Клиническая картина

Симптоматика алкогольного гепатита варьируется от полного отсутствия жалоб до тяжёлой полиорганной недостаточности. К наиболее характерным признакам относятся:

• Астенический синдром: слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
• Диспепсические явления: тошнота, рвота, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье.
• Желтуха — пожелтение склер и кожных покровов, появление зуда.
• Гепатомегалия — увеличение печени, при пальпации орган плотный, болезненный.
• Лихорадка — повышение температуры тела, чаще субфебрильная, но при тяжёлом течении возможна фебрильная лихорадка.
• Признаки портальной гипертензии при прогрессировании: асцит, спленомегалия, расширение вен пищевода.

При тяжёлом течении развивается печёночная энцефалопатия, проявляющаяся нарушением сна, изменением поведения, спутанностью сознания вплоть до комы.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных. Важным критерием является подтверждённый факт злоупотребления алкоголем — по данным опроса, анкетирования (CAGE, AUDIT) или биохимических маркеров.

Лабораторная диагностика включает:

• Общий анализ крови — возможны лейкоцитоз, ускорение СОЭ, макроцитоз эритроцитов.
• Биохимический анализ крови — повышение активности аминотрансфераз (АСТ и АЛТ), причём характерно преобладание АСТ над АЛТ (коэффициент де Ритиса более 1,5), повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), билирубина, щелочной фосфатазы.
• Коагулограмма — удлинение протромбинового времени при снижении синтетической функции печени.
• Маркеры злоупотребления алкоголем — повышение уровня углевододефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови.

Инструментальные методы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (гепатомегалия, повышение эхогенности паренхимы), эластография печени (оценка фиброза), при необходимости — магнитно-резонансная томография. Биопсия печени выполняется в сложных диагностических случаях, хотя при типичной картине и подтверждённом анамнезе в ней нет необходимости.

¶Лечение

Основой терапии алкогольного гепатита является полный отказ от употребления алкоголя. Без соблюдения этого условия все остальные меры лечения малоэффективны.

Медикаментозное лечение включает:

• Глюкокортикостероиды (преднизолон или метилпреднизолон) — назначаются при тяжёлом течении (дискриминантная функция Maddrey более 32) для подавления воспалительного ответа. Курс обычно составляет 28 дней.
• Гепатопротекторы — адеметионин, урсодезоксихолевая кислота, препараты силимарина. Их эффективность при алкогольном гепатите оценивается как умеренная, они применяются в комплексной терапии.
• Инфузионная терапия — растворы электролитов, глюкоза, витамины группы B, тиамин для коррекции дефицита нутриентов.
• Энтеральное и парентеральное питание — при выраженном истощении назначаются высокобелковые смеси.

При развитии осложнений (асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печёночная энцефалопатия) проводится соответствующая симптоматическая терапия. В терминальной стадии заболевания рассматривается вопрос о трансплантации печени, однако обязательным условием является период абстиненции не менее 6 месяцев.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при алкогольном гепатите зависит от тяжести поражения и соблюдения трезвости. При лёгком и среднетяжёлом течении и полном отказе от алкоголя возможно значительное улучшение и восстановление функции печени. При тяжёлом течении летальность достигает 30–50 % в течение первого месяца, преимущественно вследствие печёночной недостаточности и инфекционных осложнений. При продолжении употребления алкоголя заболевание прогрессирует в цирроз печени в течение 5–10 лет.

Профилактика заключается в ограничении употребления алкогольных напитков, своевременном выявлении лиц с риском алкогольной болезни печени и проведении мотивационного консультирования.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Алкогольная болезнь печени» (2021).
• EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Alcohol-related Liver Disease (2018).
• О. Н. Минушкин, Н. А. Елхина. Алкогольная болезнь печени: учебное пособие.
• Ивашкин В. Т., Маевская М. В. Алкогольно-вирусные заболевания печени. — М.: Литтерра, 2007.