Аменорея — отсутствие менструаций¶
Аменорея — это отсутствие менструаций (менархе у девушек или прекращение ранее регулярных менструаций у женщин репродуктивного возраста). Считается симптомом, а не самостоятельным заболеванием; диагноз ставится при отсутствии менструации в течение 6 месяцев у ранее менструирующих женщин или в возрасте 15 лет при отсутствии вторичных половых признаков, либо в 13 лет при их отсутствии.
¶Классификация
Аменорею разделяют на два типа:
- Первичная аменорея — менструации не начались к 15–16 годам (при наличии вторичных половых признаков) или к 13 годам (при их отсутствии). По данным различных исследований, встречается примерно у 0,5–1 % подростков.
- Вторичная аменорея — прекращение менструаций, которые ранее были, у женщины репродуктивного возраста. Наиболее частая форма — физиологическая аменорея при беременности, лактации и в постменопаузе.
Дополнительно аменорею подразделяют на истинную (связанную с нарушением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси или аномалиями развития) и ложную (менструальная кровь есть, но не может выйти из полости матки или влагалища — например, при атрезии влагалища, синехиях матки или замкнутой девственной плеве).
¶Причины
Причины аменореи многообразны и зависят от уровня поражения репродуктивной оси.
¶Физиологические
К норме относятся: беременность, период грудного вскармливания (лактационная аменорея, связанная с высоким уровнем пролактина), постменопауза (обычно после 45–55 лет), а также период полового созревания до наступления менархе.
¶Гипоталамо-гипофизарные
- Синдром гипоталамической аменореи — возникает при дефиците питания, анорексии, чрезмерных физических нагрузках, хроническом стрессе; характеризуется снижением секреции гонадотропин-рилизинг-гормона.
- Гиперпролактинемия — повышенный уровень пролактина (аденома гипофиза, приём некоторых препаратов, в том числе антипсихотических) подавляет овуляцию.
- Гипопитуитаризм — недостаточная выработка гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) гипофизом.
- Синдром Шихана — послеродовой некроз гипофиза при массивной кровопотере или сепсисе.
¶Яичниковые
- Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — наиболее частая патологическая причина вторичной аменореи у женщин репродуктивного возраста; проявляется гиперандрогенией, олиго- или ановуляцией, инсулинорезистентностью.
- Преждевременная недостаточность яичников («ранняя менопауза») — истощение фолликулярного запаса до 40 лет.
- Резистентный синдром яичников (синдром Сэвиджа) — нечувствительность фолликулов к гонадотропинам.
- Овариэктомия (удаление обоих яичников).
¶Маточные и анатомические
Врождённые пороки развития (аплазия матки, синдром Майера — Рокитанского — Кюстнера), внутриматочные сращения (синехии, синдром Ашермана), рубцовое сужение цервикального канала.
¶Эндокринные и системные
Гипотиреоз, гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность, синдром Иценко — Кушинга, акромегалия, ожирение или, наоборот, дефицит массы тела (индекс массы тела ниже 19), анорексия.
¶Лекарственные и контрацептивные
Аменорея может быть побочным эффектом гормональных контрацептивов, антидепрессантов, нейролептиков, опиоидов, химиотерапевтических препаратов. Отдельно выделяют постконтрацептивную аменорею — отсутствие менструаций в первые 3–6 месяцев после отмены оральных контрацептивов.
¶Диагностика
Алгоритм обследования включает:
- Исключение беременности (тест или определение ХГЧ в крови) — обязательный первый шаг у женщин репродуктивного возраста.
- Анализ уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, ТТГ, кортизола, тестостерона и ДГЭА-С.
- Прогестероновый тест — назначение прогестерона на 10–14 дней; отсутствие менструальной реакции указывает на гипоэстрогению или анатомический дефект.
- Ультразвуковое исследование органов малого таза — оценка эндометрия, структуры яичников.
- МРТ гипофиза — при подозрении на аденому или другую патологию.
- Гистероскопия — при подозрении на синехии или атрезию.
- Кариотипирование — у пациенток с первичной аменореей для исключения дисгенезии гонад (синдром Тёрнера, 45,X).
¶Лечение
Тактика определяется причиной:
- При гипоталамической аменорее — нормализация питания, снижение интенсивности тренировок, психотерапия, при необходимости — гормональная заместительная терапия.
- При гиперпролактинемии — агонисты дофамина (бромокриптин, каберголин).
- При СПКЯ — комбинированные оральные контрацептивы, антиандрогены, кломифен или летрозол при планировании беременности, метформин при инсулинорезистентности.
- При гипотиреозе — заместительная терапия левотироксином.
- При синехиях — хирургическое рассечение сращений.
- При преждевременной недостаточности яичников — заместительная гормональная терапия до возраста естественной менопаузы.
¶Осложнения
Длительная аменорея, связанная с гипоэстрогенией, повышает риск остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, а также ведёт к бесплодию. При СПКЯ повышается риск эндометриальной гиперплазии и рака эндометрия из-за нециклического действия эстрогенов на слизистую оболочку матки без противодействия прогестерона.
¶Аменорея у спортсменок
У женщин, занимающихся видами спорта с высокими нагрузками и низким процентом жировой ткани (гимнастика, лёгкая атлетика, балет), распространена так называемая триада спортсменки: аменорея, нарушение питания и остеопороз. Данное состояние признано важной медицинской проблемой и включено в Международный класс болезней (МКБ-10) под кодом N91.
¶Историческая справка
Впервые связь между интенсивными физическими нагрузками и аменореей была описана в 1970-х годах. Термин «женская атлетическая триада» предложен Американским колледжем спортивной медицины в 1990-х; позднее он был переименован в «относительную энергетическую недостаточность в спорте» (RED-S) с расширением перечня затрагиваемых систем организма.
¶Источники
- Гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Акушерство и гинекология: учебник / под ред. В. Е. Радзинского.
- Международный класс болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), код N91.
- Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) по аменорее.