Антибиотики при ангине у взрослых¶

Ангина (острый тонзиллит) — это инфекционное заболевание миндалин, преимущественно бактериальной природы, вызываемое в подавляющем большинстве случаев бета-гемолитическим стрептококком группы A (Streptococcus pyogenes). Антибиотики при ангине назначаются взрослым пациентам именно с целью эрадикации стрептококка, профилактики гнойных и ревматических осложнений, а также уменьшения длительности симптомов. Выбор конкретного препарата определяется чувствительностью возбудителя, переносимостью, риском побочных эффектов и наличием сопутствующих заболеваний.

¶Показания к антибиотикотерапии

Не каждая боль в горле требует антибиотика. Около 70–85 % эпизодов фарингита и тонзиллита у взрослых имеют вирусную природу, при которой антибиотики неэффективны. Бактериальная ангина подозревается при следующих признаках: острое начало с высокой температурой, выраженная боль при глотании, налёт на миндалинах, увеличение и болезненность передних шейных лимфоузлов, отсутствие кашля и насморка.

Для оценки вероятности стрептококковой этиологии используется шкала МакАйзака (центры CDC), учитывающая возраст, температуру, наличие экссудата, болезненность шейных узлов и отсутствие кашля. При 0–1 балле антибиотикотерапия обычно не назначается; при 2–3 баллах рекомендуется экспресс-тест на стрептококк или посев; при 4–5 баллах антибиотик начинают эмпирически, не дожидаясь результатов.

¶Препараты первой линии

¶Амоксициллин

Амоксициллин считается препаратом первой линии при неосложнённой стрептококковой ангине у взрослых. Он обладает высокой активностью в отношении Streptococcus pyogenes, хорошо всасывается в кишечнике, создаёт высокие концентрации в тканях миндалин, имеет удобный режим дозирования (обычно 1000 мг однократно в сутки или по 500 мг дважды в день, курс 10 дней) и относительно низкую стоимость. Альтернатива при непереносимости пенициллинов — амоксициллин/клавуланат.

¶Цефалоспорины

При аллергии на пенициллины (не анафилактического типа) допустимы цефалоспорины первого поколения — цефадроксил или цефалексин (по 500 мг дважды в сутки, 10 дней). Цефалоспорины обладают сходной активностью, но перекрёстная аллергия с пенициллинами встречается примерно у 1–2 % пациентов.

¶Макролиды

Макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин) — препараты выбора при подтверждённой аллергии на бета-лактамы. Азитромицин назначается по схеме: 500 мг в первый день, затем по 250 мг ещё 4 дня (курс 5 дней), либо по 500 мг ежесуточно 3 дня. Кларитромицин — по 250–500 мг дважды в сутки, курс 7–10 дней. Важный недостаток макролидов — растущая резистентность Streptococcus pyogenes (в России и Европе она достигает 10–30 %), поэтому при отсутствии эффекта рекомендуется переход на препараты пенициллинового ряда под прикрытием десенсибилизации либо использование цефалоспоринов.

¶Линкозамиды

При тяжёлой аллергии на все бета-лактамы и макролиды альтернативой служат линкозамиды — линкомицин (по 500 мг трижды в сутки) или клиндамицин (по 300–450 мг трижды в сутки), курс 10 дней.

¶Длительность курса

Стандартная длительность антибиотикотерапии стрептококковой ангины — 10 дней. Сокращение курса амоксициллина до 5–7 дней повышает риск рецидива и выделения возбудителя. Исключение — азитромицин, у которого фармакокинетические свойства (длительный период полувыведения и тканевая кумуляция) позволяют использовать 3–5-дневные схемы. Клиническое улучшение обычно наступает в течение 48–72 часов; при отсутствии эффекта необходимо пересмотреть диагноз или заменить препарат.

¶Что нельзя принимать самостоятельно

Антибиотики при ангине должен назначать врач. Самостоятельный приём без подтверждения бактериальной этиологии приводит к развитию резистентности, дисбактериозу, аллергическим реакциям. Нельзя прерывать курс при улучшении самочувствия — это одна из основных причин формирования устойчивых штаммов стрептококка. Также недопустимо использовать антибиотики, оставшиеся от прошлого эпизода болезни.

¶Симптоматическая терапия

Антибиотик не заменяет симптоматическое лечение: обильное тёплое питьё, полоскания содово-солевым раствором, парацетамол или ибупрофен для снижения температуры и боли, местные антисептические спреи. Эти меры дополняют, но не заменяют антибактериальную терапию при подтверждённой стрептококковой инфекции.

¶Осложнения при отказе от антибиотиков

Нелеченая стрептококковая ангина опасна развитием гнойных осложнений (паратонзиллярный абсцесс, флегмона шеи) и поздних иммунных осложнений — ревматизма, острого гломерулонефрита, реактивного артрита. Ревматическая лихорадка в современной России регистрируется редко, но в отдельных регионах и при повторных эпизодах нелеченого стрептококка риск сохраняется.

¶Особые группы пациентов

У беременных препаратом выбора остаётся амоксициллин; макролиды (джозамицин, спирамицин) допустимы при аллергии. У пациентов с хроническими заболеваниями печени и почек требуется коррекция доз. При рецидивирующих ангинах показана консультация оториноларинголога для решения вопроса о тонзиллэктомии.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый тонзиллит и фарингит»
• Рекомендации IDSA (Infectious Diseases Society of America) по стрептококковому фарингиту, 2012
• РЛС (Регистр лекарственных средств России)
• Шкарин В. В., Волкова А. Д. «Острый тонзиллит и его осложнения», М.: Медицина