Антибиотики при беременности¶
Антибиотики при беременности — группа противомикробных препаратов, применение которых при вынашивании ребёнка требует оценки соотношения польза/риск для матери и плода. Во втором триместре (13–27 недель) период считается относительно благоприятным для антибактериальной терапии: закладка органов завершена, основные тератогенные риски первого триместра снижаются, однако ряд препаратов по-прежнему противопоказан из-за токсического действия на плод.
¶Общие принципы
При назначении антибиотиков беременным врачи руководствуются несколькими правилами:
- применяются только препараты с доказанной безопасностью при беременности (категория FDA B);
- доза и курс подбираются так, чтобы достичь терапевтического эффекта при минимальной экспозиции;
- самолечение недопустимо — выбор препарата определяется возбудителем, локализацией инфекции и сроком гестации;
- бактериологическое исследование (посев) проводится до начала терапии, когда это возможно.
Отказ от лечения при бактериальной инфекции несёт риск внутриутробного заражения, преждевременных родов, внутриутробной гипоксии плода, поэтому при подтверждённой инфекции антибиотики не отменяют, а подбирают наименее опасные.
¶Разрешённые препараты во втором триместре
¶Бета-лактамы
К этой группе относятся пенициллины и цефалоспорины — наиболее изученные и предпочтительные антибиотики при беременности.
- Амоксициллин — препарат выбора при инфекциях мочевых путей, стрептококковых инфекциях, синуситах, отитах. Проникает через плаценту, но не выявлено тератогенного действия.
- Амоксициллин/клавуланат (Аугментин) — применяется при устойчивых штаммах,产产-resistantных бактериях, а также при инфекциях дыхательных путей.
- Цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим — цефалоспорины второго-третьего поколений, используются при пиелонефрите, пневмонии, бактериальном вагинозе с осложнениями. Цефтриаксон вводится парентерально, что ограничивает его амбулаторное применение.
¶Макролиды
- Азитромицин — применяется при хламидийной инфекции, микоплазмозе, атипичной пневмонии. Во втором триместре считается допустимым.
- Джозамицин — альтернатива азитромицину, чаще назначается при уреаплазмозе и хламидиозе у беременных в России и Европе.
- Эритромицин — ограничен применением из-за гепатотоксичности и побочных эффектов со стороны ЖКТ, но остаётся допустимым вариантом.
¶Противогрибковые
Для лечения кандидоза (молочницы), часто обостряющегося при беременности, применяются местные формы азолов — натамицин (пимафуцин) в виде суппозиториев. Системные противогрибковые (флуконазол) в высоких дозах противопоказаны из-за риска пороков развития.
¶Препараты, применяемые с осторожностью
- Метронидазол — допускается со второго триместра по строгим показаниям (трихомониаз, бактериальный вагиноз), в первом триместре противопоказан.
- Нитрофурантоин (Фурагин) — допустим во втором триместре при инфекциях мочевых путей, но противопоказан перед родами (риск гемолиза у новорождённого).
- Гентамицин — аминогликозид, применяется только в стационаре при тяжёлых инфекциях, контролируется уровень в крови из-за риска ототоксичности и нефротоксичности.
¶Запрещённые препараты
Следующие группы категорически противопоказаны на любом сроке:
| Группа | Представители | Риск |
|---|---|---|
| Тетрациклины | Доксициклин, тетрациклин | Поражение костей и зубов плода, гепатотоксичность |
| Фторхинолоны | Ципрофлоксацин, левофлоксацин | Повреждение хрящей и суставов плода |
| Сульфаниламиды | Бисептол, стрептоцид | Ядерная желтуха новорождённого, гемолиз |
| Аминогликозиды (относительно) | Стрептомицин | Ототоксичность — глухота у плода |
| Левомицетин (хлорамфеникол) | Левомицетин | Аплазия костного мозга у плода |
¶Показания к назначению
Наиболее частые ситуации, требующие антибиотикотерапии во втором триместре:
- Инфекции мочевых путей и пиелонефрит — одним из самых частых осложнений беременности; препараты выбора: амоксициллин, цефалоспорины, нитрофурантоин.
- Бактериальный вагиноз — повышает риск преждевременных родов; лечение метронидазолом или клиндамицином.
- Стрептококковая инфекция группы B — скрининг проводится на 35–37 неделях, но при выявлении ранее показана терапия.
- Пневмония, синусит, отит — цефалоспорины, амоксициллин, макролиды.
- Хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз — азитромицин или джозамицин.
¶Влияние на плод
Антибиотики категории B (пенициллины, цефалоспорины, макролиды) в исследованиях не показали повышения частоты врождённых пороков. Тем не менее любой антибиотик влияет на формирование микробиома: возможны дисбактериоз кишечника у матери, кандидоз, редко — диарея. После курса антибиотиков рекомендуется профилактика дисбиоза пробиотиками.
¶Историческая справка
До открытия пенициллина в 1928 году бактериальные инфекции при беременности были частой причиной материнской смертности. В 1940–1950-х годах тетрациклины активно применялись у беременных, пока в 1950–1960-х не были описаны случаи необратимого поражения зубов плода, после чего препараты этой группы были исключены из акушерской практики. Катастрофическое воздействие талидомида (1950–1960-е) привело к созданию системы классификации риска лекарств при беременности, действующей до сих пор.
Источники:
- Государственный формуляр лекарственных средств (РФ), актуальное издание
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Акушерские инфекции»
- ACOG Practice Bulletin: Use of Antimicrobials During Pregnancy
- Инструкции по медицинскому применению препаратов (официальные)