Аппендицит у детей: локализация и диагностика¶
Аппендицит у детей — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), одно из наиболее частых хирургических заболеваний брюшной полости в детском возрасте. Клиническая картина у детей имеет ряд особенностей, связанных с анатомией и темпом развития воспаления, поэтому вопрос о том, с какой стороны болит при аппендиците, имеет важное диагностическое значение.
¶Анатомическое расположение аппендикса
Аппендикс у взрослых и детей чаще всего расположен в правой подвздошной области — правом нижнем квадранте живота. Точка максимальной болезненности при воспалении отростка (точка Мак-Бурнея) проецируется на переднюю брюшную стенку на пересечении линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости, и линии, проведённой от правой верхней ости к пупку (наружная треть расстояния).
Однако положение аппендикса вариабельно. Различают следующие основные позиции:
- ретроцекальная (за слепой кишкой) — до 65 % случаев;
- тазовая — около 30 %;
- подпечёночная (под печенью);
- медиальная (у корня брыжейки тонкой кишки);
- левосторонняя — при зеркальном расположении органов (situs inversus) или при избыточной подвижности слепой кишки.
У детей раннего возраста слепая кишка расположена выше, чем у взрослых, поэтому боль при аппендиците может отдавать в правое подреберье или околопупочную область. С ростом ребёнка слепая кишка опускается в правую подвздошную ямку.
¶С какой стороны болит при аппендиците
В классическом варианте воспаление аппендикса проявляется болью в правой нижней части живота. Болевой синдром развивается поэтапно:
- Начальная стадия. Боль возникает в околопупочной области или по всему животу (висцеральная боль, связанная со спазмом и растяжением отростка).
- Перемещение боли. Через 6–12 часов боль концентрируется в правой подвздошной области — это связано с переходом от висцеральной боли к соматической при вовлечении брюшины.
- Развившийся перитонит. При прободении стенки отростка боль становится разлитой по всему животу.
У детей первых лет жизни боль нередко локализуется нечётко: ребёнок плачет, отказывается от еды, поджимает ноги. Малыши не могут указать точное место боли, поэтому диагностика опирается на косвенные признаки — напряжение мышц живота, положение с подтянутыми к животу ногами, усиление плача при перемене положения.
¶Особенности течения у детей
Течение аппендицита у детей отличается от взрослого:
- Быстрое развитие. Стенка аппендикса у детей тоньше, лимфоидная ткань развита активно, поэтому воспаление быстро прогрессирует вплоть до гангрены и перфорации. Перфоративный аппендицит с перитонитом диагностируется у 30–70 % детей младшего возраста (по разным данным), тогда как у взрослых — примерно в 15–25 % случаев.
- Быстрое нарастание интоксикации. Рвота, лихорадка, тахикардия нарастают в первые часы.
- Смазанная симптоматика. У детей до 3 лет типичные симптомы (боль в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины) могут отсутствовать.
¶Диагностика
Основные клинические симптомы, на которые ориентируется врач:
| Симптом | Механизм |
|---|---|
| Боль в правой подвздошной области | Вовлечение париетальной брюшины |
| Симптом Щёткина-Блюмберга | Усиление боли при отнятии руки от живота |
| Симптом Ровзинга | Усиление боли справа при толчкообразном давлении слева |
| Симптом Ситковского | Усиление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку |
| Мышечная защита | Напряжение передней брюшной стенки справа |
Инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости — основной метод у детей, позволяющий визуализировать утолщённый отросток (диаметр более 6 мм), свободную жидкость, «мочевой камень» в просвете. Компьютерная томография (КТ) применяется при неясной картине, чаще у подростков. Лабораторные данные: лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка.
¶Дифференциальная диагностика
С правосторонней болью внизу живота у детей могут протекать:
- мезаденит (воспаление лимфоузлов брыжейки тонкой кишки) — частая «маска» аппендицита;
- инфекции мочевыводящих путей;
- кишечные инфекции;
- правосторонняя почечная колика;
- у девочек-подростков — внематочная беременность, разрыв кисты яичника, аднексит;
- болезнь Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки;
- мекониальный илеус и инвагинация у детей раннего возраста.
¶Лечение
Основной метод лечения — аппендэктомия (удаление отростка). В России операция выполняется преимущественно лапароскопическим доступом. При перитоните проводится санация брюшной полости, антибактериальная терапия. Консервативное лечение без операции применяется редко и только в специализированных условиях.
Прогноз при своевременной операции благоприятный. Задержка диагностики у детей опасна быстрым развитием перитонита и сепсиса.
¶Интересные факты
- Впервые успешная аппендэктомия в России выполнена в 1890 году хирургом Н. М. Мухиным.
- Аппендикс считается органом иммунной системы: в его стенке содержится большое количество лимфоидной ткани.
- Риск аппендицита варьирует по возрасту: пик заболеваемости приходится на 9–12 лет.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Аппендицит у детей» (Минздрав РФ)
- Руководство по детской хирургии под ред. В. Ф. Вагина, Е. Б. Долецкого
- Клиническая хирургия под ред. Ю. М. Лопухина, М. И. Кузьмина
- Записки хирурга Н. И. Пирогова о клинике острого аппендицита