Базисная терапия ревматологических заболеваний¶

Базисная терапия — это длительный курс лечения заболевания, направленный на подавление основного патологического процесса и изменение его течения, а не на купирование отдельных симптомов. Термин применяется преимущественно в ревматологии (при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, болезни Бехтерева и других системных заболеваниях соединительной ткани), а также в психиатрии (базисная терапия аффективных расстройств) и онкологии. В отличие от симптоматических средств (нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики), базисные препараты воздействуют на механизмы развития болезни, замедляя структурные изменения и предотвращая прогрессирование.

¶Ревматология

В ревматологии базисная терапия (синоним — болезнь-модифицирующая терапия, DMARD от англ. disease-modifying antirheumatic drugs) является центральным компонентом лечения системных ревматических заболеваний. Основная цель — достичь ремиссии или минимальной активности заболевания, предотвратить разрушение суставов и внутренних органов, сохранить функцию.

¶Классификация базисных препаратов

Базисные противоревматические препараты делятся на две большие группы.

Конвенциональные синтетические БППП (csDMARD):

• метотрексат — препарат первой линии при ревматоидном артрите, применяется еженедельно перорально, подкожно или внутримышечно;
• сульфасалазин — используется при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите;
• лефлуномид — альтернатива метотрексату при его непереносимости;
• гидроксихлорохин — применяется при системной красной волчанке;
• азатиоприн, циклофосфамид — при тяжёлых системных проявлениях.

Биологические БППП (bDMARD) — генно-инженерные препараты, мишени которых — отдельные медиаторы воспаления:

• ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб, цертолизумаб);
• ингибиторы интерлейкина-6 (тоцилизумаб, сарилумаб);
• ингибиторы B-клеток (ритуксимаб);
• ингибиторы ко-стимуляции Т-клеток (абатацепт);
• ингибиторы Янус-киназ (тофацитиниб, баритиниб, упадацитиниб) — так называемые целевые синтетические БППП (tsDMARD).

¶Показания и тактика применения

При ревматоидном артрите базисную терапию начинают как можно раньше — так называемое окно возможностей, первые 3–6 месяцев от начала заболевания, когда агрессивное лечение даёт наибольший эффект. Метотрексат считается золотым стандартом первой линии. При недостаточной эффективности через 3–6 месяцев проводят ротацию или комбинирование базисных препаратов, при неудаче — переход на биологическую терапию.

При системной красной волчанке базисные препараты подбирают в зависимости от поражения органов: гидроксихлорохин — при кожных и суставных проявлениях, микофенолата мофетил или азатиоприн — при нефрит, циклофосфамид — при тяжёлом волчаночном нефрите.

При анкилозирующем спондилите базисная терапия включает сульфасалазин (приPeripheralном артрите) и биологические препараты — ингибиторы фактора некроза опухоли или интерлейкина-17.

¶Побочные эффекты и мониторинг

Базисные препараты обладают выраженным профилем побочных эффектов, что требует регулярного лабораторного контроля. Метотрексат может вызывать гепатотоксичность, миелосупрессию, интерстициальную пневмонию; назначается вместе с фолиевой кислотой для снижения токсичности. Биологические препараты повышают риск инфекций, включая туберкулёз, поэтому перед началом терапии проводят скрининг латентной туберкулёзной инфекции (туберкулиновая проба, анализ крови на интерферон-гамма, флюорография).

¶Психиатрия

В психиатрии термин «базисная терапия» применяется к длительному приёму стабилизаторов настроения и других препаратов, поддерживающих ремиссию аффективных расстройств. При биполярном аффективном расстройстве базисную терапию составляют соли лития, вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин. При депрессивных расстройствах с ранним началом рецидивов базисным препаратом может быть литий. Цель — профилактика новых эпизодов, а не купирование текущего состояния.

¶Онкология

В онкологии базисная (адъювантная) терапия — курс лечения после основного (например, хирургического), направленный на уничтожение оставшихся опухолевых клеток и снижение риска рецидива. К ней относят химиотерапию, гормональную терапию (при раке молочной железы с положительными рецепторами к эстрогенам), таргетную терапию.

¶История

Первым базисным препаратом в ревматологии стал золотой натрия тиомалат, применявшийся с 1930-х годов. Сульфасалазин был разработан в 1940-х годах для лечения ревматоидного артрита. Метотрексат, первоначально применявшийся в онкологии, был внедрён в ревматологию в 1980-х годах и с тех пор остаётся препаратом первой линии. Появление биологических препаратов в конце 1990-х годов (инфликсимаб одобрен в 1998 году, этанерцепт в 1998, адалимумаб в 2002) существенно изменило прогноз при тяжёлых ревматических заболеваниях.

¶Значение

Базисная терапия изменила представление о прогнозе системных ревматических заболеваний: если до внедрения этих препаратов большинство пациентов с ревматоидным артритом через 10 лет теряли трудоспособность, то современные схемы лечения позволяют сохранить функцию суставов и качество жизни у большинства пациентов. В Российской Федерации базисные препараты включены в перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, что обеспечивает их доступность для пациентов.

¶Источники

• Насонова В. А., Бортникова Е. С. Ревматические болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
• Каратеев Д. Е., Ласиева О. Н. Ревматоидный артрит: современные подходы к лечению. — Научно-практическая ревматология.
• Рекомендации Европейской лиги против ревматизма (EULAR) по лечению ревматоидного артрита, 2022.
• Государственный реестр лекарственных средств Российской Федерации.