Бесплодие — причины, диагностика, лечение¶
Бесплодие — состояние организма, при котором у пары при регулярной половой жизни без применения контрацептивов не наступает беременность в течение одного года и более. Различают первичное бесплодие (беременность никогда не наступала) и вторичное (имелся хотя бы один факт наступления беременности независимо от исхода). По медицинской классификации Всемирной организации здравоохранения диагноз устанавливается после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения; для женщин старше 35 лет этот срок сокращается до 6 месяцев из-за возрастного снижения фертильности.
¶Распространённость
По оценкам ВОЗ, бесплодие затрагивает 8–15 % пар репродуктивного возраста в мире. В России, по данным Министерства здравоохранения, диагноз «бесплодие» установлен примерно у 10–15 % супружеских пар. Статистика Минздрава за 2010-е годы показывала, что около 1,5–2 млн женщин в стране страдают тем или иным нарушением репродуктивной функции. Отмечается устойчивый рост обращений, связанный с откладыванием беременности на поздний репродуктивный возраст: доля женщин, впервые обращающихся к врачу после 35 лет, увеличивается год от года.
¶Причины
Причины бесплодия принято делить на женские, мужские и смешанные. По статистике, примерно в 40 % случаев причину ищут на стороне женщины, в 40 % — на стороне мужчины, в остальных случаях речь идёт о комбинированных или неясных факторах.
¶Женские факторы
- Овуляторные нарушения — отсутствие или нерегулярность овуляции. Наиболее частая причина — синдром поликистозных яичников (СПКЯ), составляющий до 25 % случаев эндокринного бесплодия. Другие причины: гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, преждевременная недостаточность яичников.
- Трубный фактор — непроходимость или нарушение функции маточных труб вследствие перенесённых воспалительных заболеваний органов малого таза (хламидиоз, гонорея), эндометриоза, спаечного процесса после операций или внематочных беременностей.
- Фактор матки — врождённые аномалии (седловидная, двурогая матка), подслизистые узлы миомы, полипы эндометрия, синехии (спайки) полости матки, эндометриоз.
- Шеечный фактор — нарушение свойств цервикальной слизи из-за воспаления, гормональных нарушений или последствий хирургических вмешательств на шейке матки.
- Эндометриоз — разрастание ткани, сходной с эндометрием, за пределами матки; выявляется примерно у 25–40 % женщин с бесплодием.
- Возрастной фактор — после 35 лет запас ооцитов и качество яйцеклеток снижаются, что приводит к естественному уменьшению фертильности.
¶Мужские факторы
Мужское бесплодие связано с нарушением сперматогенеза или проходимости семявыводящих путей. Основные причины:
- варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика);
- инфекции мочеполовой системы (простатит, орхит, эпидидимит);
- крипторхизм в анамнезе;
- гормональные нарушения (гипогонадизм, гиперпролактинемия);
- генетические факторы (синдром Клайнфельтера, микроделеции в гене AZF);
- приобретённые повреждения: травмы, хирургические вмешательства, действие токсических веществ, лучевой терапии;
- идиопатическое бесплодие — причина не выявляется примерно у 30–40 % мужчин с нарушением спермограммы.
¶Диагностика
Обследование пары начинают одновременно с обоих партнёров. Для мужчин стандарт — анализ эякулята (спермограмма) по критериям ВОЗ, включающим оценку концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов, а также дополнительные тесты при отклонениях.
Для женщин базовое обследование включает:
- Анализ крови на гормоны (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин, ТТГ, АМГ) в определённые фазы цикла.
- Ультразвуковое исследование органов малого таза с оценкой овуляции и состояния эндометрия.
- Гистеросальпингографию — рентгенологическое исследование проходимости маточных труб с контрастным веществом.
- Лапароскопию и гистероскопию — инвазивные методы, позволяющие одновременно диагностировать и лечить эндометриоз, спайки, миому.
¶Лечение
Тактика зависит от выявленной причины. При овуляторных нарушениях применяют стимуляцию овуляции кломифеном, летрозолом или гонадотропинами. Трубный фактор, значительная миома, полипы и спайки обычно требуют хирургического лечения, чаще лапароскопического. При эндометриозе проводят комбинированную терапию: хирургическую и гормональную.
При мужском бесплодии назначают лечение основного заболевания, коррекцию образа жизни, антиоксидантную терапию; при неэффективности показаны вспомогательные репродуктивные технологии.
При неустранимых причинах или отсутствии эффекта от консервативного лечения применяют ВРТ: внутриматочную инсеминацию (ВМИ), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с переносом эмбриона в полость матки, интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (ИКСИ), донорские ооциты или сперму, суррогатное материнство (в России регулируется федеральным законом «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» от 2011 года).
В России программы ЭКО частично финансируются из средств обязательного медицинского страхования: с 2023 года квоты расширены, включая программы с донорскими ооцитами и суррогатным материнством для отдельных категорий пациенток.
¶Психологический аспект
Диагноз «бесплодие» сопровождается повышенным уровнем тревожности, депрессии и стресса у обоих партнёров. Ряд исследований указывает на существование «стрессового эффекта»: хроническое психологическое напряжение способно дополнительно угнетать овуляцию и снижать качество спермы. В рекомендациях репродуктологов поэтому присутствует психологическая поддержка пары на всех этапах обследования и лечения.
¶Профилактика
Профилактические меры включают своевременное лечение инфекций, передающихся половым путём, отказ от курения и алкоголя, контроль массы тела (ожирение и дефицит веса одинаково снижают фертильность), планирование беременности в репродуктивном возрасте, регулярные профилактические осмотры у гинеколога и уролога-андролога.
¶Источники
- Всемирная организация здравоохранения. Руководство по лабораторной оценке эякулята человека (2021).
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Бесплодие у взрослых».
- Адамян Л. В., Кульаков В. И. «Бесплодный брак у женщин: современные аспекты диагностики и лечения».
- Сухих Г. Т., Ильина В. А. «Бесплодие у женщин: руководство для врачей».
-ESHRE Guideline: Management of Women with Endometriosis (2022).