Диффузный аденомиоз матки¶
Диффузный аденомиоз матки — форма аденомиоза (эндометриоза матки), при которой ткани, гистологически сходные с эндометрием, разрастаются в толще мышечного слоя матки (миометрии) без образования чётко отграниченных узлов. Вместо единичных опухолеподобных очагов происходит равномерное или очагово-распространённое прорастание железистой и стромальной ткани между гладкомышечными волокнами, что приводит к диффузному утолщению и увеличению матки в объёме. По международной классификации болезней МКБ-10 аденомиоз относится к коду N80.0 (эндометриоз матки).
¶Этиология и патогенез
Точные причины аденомиоза до конца не установлены. Наиболее распространённой является теория травматизации базального слоя эндометрия при хирургических вмешательствах на матке (кюретаж, кесарево сечение, конизация шейки матки), после чего клетки эндометрия прорастают в миометрий. Способствуют развитию заболевания гормональные нарушения — повышенный уровень эстрогенов, нарушение баланса эстрогенов и прогестерона, а также хронические воспалительные процессы в матке.
Факторы риска включают:
- многочисленные роды и аборты;
- хирургические вмешательства на матке;
- нарушения менструального цикла;
- раннее или позднее наступление менструаций;
- наследственную предрасположенность;
- ожирение (жировая ткань продуцирует эстрогены).
В патогенезе ключевую роль играет механическая имплантация фрагментов эндометрия в повреждённый миометрий с последующим их гормонозависимым ростом. Разрастаясь, железистая ткань вызывает локальную воспалительную реакцию, фиброз и гипертрофию гладкомышечных волокон, что и формирует характерную картину диффузного поражения.
¶Классификация
По глубине прорастания в миометрий выделяют три степени аденомиоза:
| Степень | Характеристика |
|---|---|
| I | Поражение подслизистого слоя, прорастание не глубже 1/3 толщины миометрия |
| II | Распространение на 1/3–2/3 толщины мышечного слоя |
| III | Поражение более 2/3 толщины миометрия, вплоть до серозного покрова |
По морфологической форме аденомиоз подразделяют на:
- диффузный — равномерное поражение миометрия железистой тканью без образования узлов;
- узловой (аденомиома) — формирование чётко отграниченных узлов, напоминающих миому;
- очаговый (диффузно-узловой) — сочетание диффузного и узлового компонентов.
Диффузная форма считается наиболее частой и при этом наиболее сложной для хирургического лечения, поскольку границы поражения не определяются.
¶Клиническая картина
Длительное время заболевание может протекать бессимптомно и выявляться случайно при ультразвуковом исследовании. Основные проявления:
- Дисменорея — болезненные менструации, часто нарастающие по интенсивности;
- Меноррагия — обильные и длительные менструальные кровотечения;
- Метроррагия — ациклические кровянистые выделения из половых путей;
- Болевой синдром — тянущие боли внизу живота и в пояснице, не связанные с менструацией;
- Бесплодие — вследствие нарушения имплантации эмбриона и сопутствующих воспалительных изменений;
- Привычное невынашивание беременности.
При объективном обследовании при значительном распространении процесса определяется увеличенная в объёме, болезненная матка шаровидной формы.
¶Диагностика
Основные методы диагностики:
- Трансвагинальное ультразвуковое исследование — ведущий метод, чувствительность которого достигает 80–90%. УЗИ-признаки диффузного аденомиоза: увеличение объёма матки, неоднородность структуры миометрия, расширение зоны перехода эндометрия в миометрий («шагрень»), нарушение структуры соединительной ткани между слоями.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — уточняющий метод, позволяющий оценить глубину и характер поражения с высокой точностью.
- Гистероскопия — визуальная оценка полости матки, выявление деформации и выбухания слизистой оболочки.
- Гистологическое исследование — подтверждение наличия железистой и стромальной ткани эндометрия в миометрии (проводится после оперативного вмешательства).
- Анализ уровня СА-125 — может быть повышен при выраженном эндометриозе.
¶Лечение
Тактика определяется степенью распространённости процесса, выраженностью симптомов, возрастом пациентки и репродуктивными планами.
¶Консервативная терапия
- Гормональные препараты: комбинированные оральные контрацептивы (КОК), прогестагены (диеногест, норэтистерон), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин, лупролид), внутриматочные системы с левоноргестрелом (Мирена).
- Нестероидные противовоспалительные средства — для купирования болевого синдрома.
- Гемостатическая терапия — при меноррагиях.
¶Хирургическое лечение
- Эмболизация маточных артерий — миниинвазивная процедура, прекращающая кровоснабжение очагов аденомиоза.
- Аденомиомэктомия — иссечение поражённых участков с последующим восстановлением стенки матки; при диффузной форме технически затруднена из-за отсутствия чётких границ.
- Гистерэктомия — удаление матки; применяется при выраженном процессе у пациенток, не планирующих беременность.
¶Прогноз
При диффузном аденомиозе полное излечение без удаления матки невозможно: заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение. Гормональная терапия подавляет симптомы, но после её отмены возможно возобновление роста очагов. Планирование беременности рекомендуется на фоне или сразу после курса гормонального лечения; частота наступления беременности после терапии диеногестом и агонистами ГнРГ существенно возрастает.
¶Историческая справка
Термин «аденомиоз» предложен немецким патологом Карлом фон Винкелем в 1925 году. Ранее заболевание описывалось под названиями «аденомиома матки», «эндометриоз внутренний». В отечественной гинекологической школе значительный вклад в изучение аденомиоза внесли В. С. Савельева, Т. С. Кустерер, В. И. Кулаков.
Источники:
- Руководство под ред. В. И. Кулакова «Акушерство».
- Клинические рекомендации РАРЧ (Российская ассоциация репродукции человека) по эндометриозу.
- Савельева Г. М. «Гинекология».
- МКБ-10, рубрика N80.
- ВОЗ. Практическое руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путём, и эндометриоза.