Дивертикулит кишечника: воспаление дивертикулов¶

Дивертикулит кишечника — воспалительное заболевание, развивающееся в дивертикулах — мешковидных выпячиваниях стенки кишечника, чаще всего толстой кишки. Относится к группе дивертикулярной болезни. Наличие самих выпячиваний без признаков воспаления называется дивертикулёзом и обычно протекает бессимптомно; дивертикулит представляет собой осложнение дивертикулёза, при котором в выпячивании возникает воспаление, а в ряде случаев — микро- или макроперфорация, абсцесс, свищ или кровотечение. Заболевание встречается преимущественно у лиц старше 50 лет, но в последние десятилетия отмечается рост заболеваемости среди более молодых людей.

¶Эпидемиология и факторы риска

Дивертикулёз толстой кишки широко распространён в индустриальных странах: в возрасте старше 60 лет он обнаруживается у значительной части населения, однако клинически проявляется лишь у 10–25 % носителей. Дивертикулит развивается у 10–25 % пациентов с дивертикулёзом в течение жизни.

Основные факторы риска:

возраст старше 50 лет;
низкое содержание клетчатки в рационе;
ожирение и низкая физическая активность;
курение;
длительный приём нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, опиоидов;
наследственная предрасположенность;
сопутствующие заболевания — гипертония, ишемическая болезнь сердца, хронические запоры.

¶Причины и механизм развития

Ключевым механизмом считается повышение внутрипросветного давления в толстой кишке, которое «выдавливает» слизистую оболочку через слабые участки мышечной стенки — обычно в местах прохождения сосудов. Предрасполагают к этому слабость соединительной ткани, возрастная дегенерация коллагена и нарушение моторики кишки.

Воспаление в дивертикуле возникает при застое кишечного содержимого и размножении микрофлоры, а также при микротравмах стенки плотными каловыми массами. Воспалительный процесс может ограничиваться слизистой (катаральный дивертикулит) либо распространяться на все слои стенки (дивертикулит с перидивертикулитом), приводя к серьёзным осложнениям.

¶Классификация

По течению выделяют:

острый дивертикулит — с типичной клинической картиной и воспалительными изменениями;
хронический дивертикулит — с рецидивирующим течением, болями и нарушением функции кишки;
осложнённый дивертикулит — с абсцессом, перфорацией, перитонитом, свищами, стриктурой или кровотечением.

По локализации различают дивертикулит толстой кишки (сигмовидной, нисходящей, поперечной, восходящей) и дивертикулит тонкой кишки, в том числе меккелева дивертикула. Наиболее часто поражается сигмовидная кишка — на неё приходится большинство случаев в западных странах; в странах Азии нередко преобладает правосторонняя локализация.

¶Клиническая картина

Основные симптомы острого дивертикулита:

боль в левой подвздошной области (при левостороннем поражении), усиливающаяся при движении и кашле;
повышение температуры тела, озноб;
тошнота, рвота, снижение аппетита;
вздутие живота, задержка стула или понос;
болезненность и напряжение мышц живота при пальпации;
признаки раздражения брюшины при развитии перитонита.

При правостороннем дивертикулите боль локализуется справа и может напоминать острый аппендицит. У пожилых пациентов и лиц, принимающих глюкокортикоиды, клиническая картина может быть стёртой, что затрудняет диагностику.

¶Диагностика

Диагностика включает:

сбор анамнеза и физикальное обследование;
лабораторные анализы: лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка, признаки анемии при кровотечении;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
компьютерную томографию (КТ) с внутривенным контрастированием — основной метод визуализации, позволяющий оценить толщину стенки, наличие абсцесса, свободного газа и жидкости;
колоноскопию — преимущественно в отсроченном периоде, после стихания острого процесса, для исключения опухоли и оценки распространённости дивертикулёза;
ирригоскопию с бариевой взвесью — в плановом порядке.

Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, раком толстой кишки, воспалительными заболеваниями кишечника, ишемическим колитом, синдромом раздражённого кишечника.

¶Лечение

При неосложнённом дивертикулите возможно амбулаторное лечение: диета с низким содержанием грубой клетчатки в остром периоде, антибактериальная терапия (при наличии показаний), спазмолитики, обезболивающие, инфузионная терапия.

Госпитализация показана при выраженной интоксикации, неэффективности амбулаторного лечения, осложнённом течении, у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов. В тяжёлых случаях применяют парентеральное питание, внутривенное введение антибиотиков, дренирование абсцессов под контролем УЗИ или КТ.

Хирургическое вмешательство (резекция поражённого сегмента кишки) выполняется при перфорации, перитоните, непроходимости, свищах, повторных тяжёлых рецидивах, неэффективности консервативной терапии. В экстренных ситуациях возможны двухэтапные операции с формированием колостомы.

¶Профилактика

Профилактические меры включают:

рацион, богатый растительной клетчаткой, фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами;
достаточное потребление жидкости;
регулярную физическую активность;
снижение массы тела при ожирении;
отказ от курения;
осторожное применение НПВС и опиоидов;
своевременное лечение запоров.

Данные о пользе длительного приёма месалазина, пробиотиков и рифаксимина для профилактики рецидивов остаются предметом дискуссий.

¶Прогноз

При неосложнённом дивертикулите прогноз благоприятный: большинство эпизодов разрешается консервативно. Осложнённые формы сопровождаются более высокой летальностью, особенно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Рецидивы в течение нескольких лет возникают у части пациентов, что требует наблюдения и коррекции образа жизни.

¶Источники

Клинические рекомендации по диагностике и лечению дивертикулярной болезни толстой кишки.
Руководства по гастроэнтерологии и колопроктологии.
Обзоры по эпидемиологии и лечению дивертикулита в рецензируемых медицинских журналах.