Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами (синоним: амниотическая эмболия) — это редкое, но крайне опасное акушерское осложнение, возникающее во время беременности, родов или в раннем послеродовом периоде. Патогенетически представляет собой попадание околоплодных вод (амниотической жидкости) и их компонентов (клеток плода, мекония, слущенного эпителия, сыровидной смазки) в материнский кровоток, что приводит к развитию анафилактоидного синдрома, острой сердечно-легочной недостаточности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) и, как следствие, к высокой материнской и перинатальной смертности.

История

Впервые клиническая картина эмболии околоплодными водами была описана в 1926 году бразильским патологом Ж. Р. Мейером, который обнаружил клетки плода в сосудах легких умершей родильницы. Однако систематическое изучение данного состояния началось только после публикации в 1941 году работы американских врачей П. Стейнера и К. Лушбау, которые проанализировали 8 случаев внезапной смерти рожениц и ввели термин «амниотическая эмболия». В течение XX века заболевание считалось почти всегда фатальным. С развитием методов интенсивной терапии, реанимации и гемостазиологии в 1990-х — 2000-х годах летальность удалось снизить, но она остается одной из самых высоких в акушерстве.

Эпидемиология

Эмболия околоплодными водами относится к категории непредсказуемых и не поддающихся профилактике осложнений. Частота встречаемости, по данным разных источников, варьируется от 1 случая на 8 000 до 1 случая на 80 000 родов. В развитых странах, по данным национальных регистров (США, Великобритания, Австралия), частота составляет примерно 1–2 случая на 20 000 родов. Материнская летальность при этом осложнении, по современным данным, составляет от 20 до 60 %, причем около 50 % смертей наступают в течение первого часа после появления симптомов. Перинатальная смертность (гибель плода или новорожденного) достигает 15–30 %.

Этиология и патогенез

Причины и факторы риска

Точная причина возникновения эмболии околоплодными водами до конца не выяснена. Считается, что для развития осложнения необходимо сочетание двух условий: наличие сообщения между амниотической полостью и материнским кровеносным руслом (например, через разрывы вен матки или плаценты) и высокое давление в полости матки, способствующее форсированному поступлению жидкости в венозную систему.

К факторам риска, повышающим вероятность развития эмболии, относят:

• возраст матери старше 35 лет;
• многоплодную беременность;
• многоводие;
• стремительные или, напротив, затяжные роды;
• стимуляцию родовой деятельности окситоцином;
• травму матки (например, при кесаревом сечении, ручном отделении плаценты);
• предлежание плаценты или ее преждевременную отслойку;
• эклампсию и преэклампсию;
• макросомию плода (крупный плод);
• амниоцентез (диагностический прокол плодного пузыря).

Механизм развития

Патогенез заболевания складывается из двух фаз:

1. Гемодинамическая фаза. Попадание околоплодных вод в легочные артерии вызывает механическую обструкцию (закупорку) легочных сосудов, что приводит к острой легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности и резкому падению сердечного выброса. Одновременно развивается бронхоспазм и отек легких.

1. Коагулопатическая фаза. Компоненты амниотической жидкости (особенно меконий и фосфолипиды) обладают тромбопластической активностью, запуская мощную активацию свертывающей системы крови. Это приводит к развитию ДВС-синдрома: сначала к массивному тромбообразованию (гиперкоагуляция), а затем — к истощению факторов свертывания и тяжелому кровотечению (гипокоагуляция). Кроме того, амниотическая жидкость способна вызывать анафилактоидную реакцию — выброс гистамина, простагландинов и других медиаторов воспаления, что усугубляет сосудистую проницаемость и шок.

Клиническая картина

Симптомы эмболии околоплодными водами возникают внезапно, чаще всего во время родов (особенно при излитии вод) или в первые 30 минут после рождения плода. В 10–15 % случаев осложнение развивается во время беременности (например, при амниоцентезе или травме живота).

Классическая триада симптомов включает:

• Острый респираторный дистресс-синдром: внезапная одышка, цианоз (синюшность кожи), кашель, пенистая мокрота, остановка дыхания.
• Сердечно-сосудистый коллапс: резкое падение артериального давления, тахикардия, аритмия, потеря сознания, остановка сердца.
• Коагулопатия: массивное кровотечение из матки, мест инъекций, слизистых оболочек, образование гематом.

В 30–40 % случаев первым проявлением становится судорожный синдром (тонико-клонические судороги), напоминающий эклампсию. У выживших пациенток часто развивается отек легких, острая почечная недостаточность и полиорганная недостаточность.

Диагностика

Диагноз эмболии околоплодными водами является клиническим и ставится на основании характерной картины (внезапное развитие сердечно-легочной недостаточности у роженицы) при исключении других причин (тромбоэмболия легочной артерии, септический шок, инфаркт миокарда, эклампсия, анафилаксия на лекарства).

Лабораторные и инструментальные методы используются для подтверждения и оценки тяжести состояния:

• Коагулограмма: выявляет признаки ДВС-синдрома (снижение уровня фибриногена, тромбоцитопения, удлинение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, повышение уровня D-димера).
• Газовый состав крови: метаболический ацидоз, гипоксемия.
• Эхокардиография: позволяет выявить признаки легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.
• Рентгенография грудной клетки: может показать интерстициальный отек легких.
• Иммунологические тесты: в некоторых клиниках используется определение антигенов плода (например, антител к клеткам плоского эпителия) в образцах крови матери, взятой из центрального катетера, однако этот метод не является стандартизированным.

Посмертная диагностика основывается на обнаружении клеток плода (чешуек, волос, мекония) в сосудах легких и других органов матери при гистологическом исследовании.

Лечение

Лечение эмболии околоплодными водами проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и требует мультидисциплинарного подхода с участием акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, гематолога и кардиолога. Основные принципы терапии:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и оксигенация: немедленная интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с положительным давлением на выдохе (PEEP).

1. Поддержание гемодинамики: инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды), вазопрессоры (норадреналин, добутамин) для поддержания артериального давления, инотропные препараты (адреналин) при остановке сердца. При рефрактерном шоке может применяться экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

1. Коррекция ДВС-синдрома: переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, эритроцитарной массы. Применяются антифибринолитики (транексамовая кислота) и препараты рекомбинантного фактора VIIa (rFVIIa) при неконтролируемом кровотечении.

1. Устранение источника кровотечения: при маточном кровотечении проводится ручное обследование полости матки, утеротоническая терапия (окситоцин, простагландины). В случае неэффективности — хирургическое лечение: баллонная тампонада матки, перевязка маточных артерий, гистерэктомия (удаление матки).

1. Симптоматическая терапия: купирование судорог (бензодиазепины), коррекция ацидоза, профилактика полиорганной недостаточности.

Прогноз

Прогноз при эмболии околоплодными водами остается серьезным. Выживаемость матери зависит от скорости оказания помощи, тяжести ДВС-синдрома и степени поражения легких. У выживших пациенток часто сохраняются неврологические нарушения (вследствие гипоксии мозга), хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность. Дети, родившиеся в момент эмболии, также имеют высокий риск гипоксически-ишемического поражения головного мозга.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Ведение беременности и родов у женщин из групп риска (пожилой возраст, многоводие, крупный плод) должно проводиться в стационарах высокого уровня (перинатальных центрах) с возможностью экстренного развертывания реанимационных мероприятий. Рекомендуется избегать необоснованной стимуляции родов, травматичных акушерских манипуляций и длительного безводного промежутка.

Интересные факты

• Эмболия околоплодными водами является одной из ведущих причин материнской смертности в развитых странах, уступая лишь тромбоэмболии легочной артерии и гипертензивным расстройствам.
• В 2010 году Международное общество акушеров-гинекологов (FIGO) предложило переименовать состояние в «анафилактоидный синдром беременности» (Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy), чтобы подчеркнуть его иммунологический компонент, однако термин «эмболия околоплодными водами» остается наиболее распространенным.
• В России, по данным Росстата, эмболия околоплодными водами ежегодно регистрируется в 10–15 случаях на 1 млн родов, при этом летальность составляет около 40 %.

Источники

• Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
• Clark S. L., Hankins G. D. V., Dudley D. A. et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the National Registry // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1995. — Vol. 172, № 4. — P. 1158–1169.
• Knight M., Tuffnell D., Brocklehurst P. et al. Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism // Obstetrics & Gynecology. — 2010. — Vol. 115, № 5. — P. 910–917.
• Шифман Е. М., Куликов А. В., Заболотских И. Б. и др. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве. — М.: Практическая медицина, 2019.
• Рекомендации Российской ассоциации анестезиологов-реаниматологов и Российского общества акушеров-гинекологов по диагностике и лечению эмболии околоплодными водами (2021).