Эпиглоттит — воспаление надгортанника¶
Эпиглоттит — это острое воспаление надгортанника (эпиглотта), хрящевого образования гортани, которое перекрывает вход в дыхательные пути во время глотания. Заболевание относится к числу неотложных лор-состояний, поскольку отёк тканей надгортанника может быстро прогрессировать и привести к полной обструкции дыхательных путей. В современной классификации эпиглоттит выделяется как отдельная нозологическая форма, хотя в ряде случаев воспаление распространяется и на окружающие ткани — тогда говорят об эпиглоттите как компоненте эпиглоттофарингита или надгортанниковом абсцессе.
¶Этиология
Возбудителями эпиглоттита в большинстве случаев являются бактерии. Наиболее распространённый возбудитель — Haemophilus influenzae тип b (Hib), хотя после внедрения массовой вакцинации против Hib в развитых странах доля этого патогена существенно снизилась. Среди других возбудителей выделяют:
- Streptococcus pneumoniae;
- Streptococcus pyogenes (стрептококк группы A);
- Staphylococcus aureus;
- Neisseria meningitidis;
- вирусы (в том числе вирус герпеса, гриппа, парагриппа);
- грибы (Candida) — преимущественно у пациентов с иммунодефицитом.
У взрослых эпиглоттит нередко вызывается смешанной флорой, а также ассоциирован с травмой (инородное тело, термический или химический ожог слизистой), курением, злоупотреблением алкоголем, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
¶Патогенез
Входные ворота инфекции — слизистая оболочка надгортанника и черпаловидных хрящей. Бактериальная инвазия вызывает воспалительную реакцию с отёком подслизистого слоя, что приводит к быстрому увеличению объёма тканей в области входа в гортань. Поскольку пространство в этой зоне ограничено, даже небольшой отёк существенно сужает просвет дыхательных путей. Отёк может распространяться на ткани корня языка, гортаноглотки и предгортанное пространство.
¶Клиническая картина
Заболевание начинается остро, с быстрого нарастания симптомов в течение нескольких часов. Характерны:
- боль в горле и при глотании (одинофагия);
- повышение температуры тела до фебрильных значений;
- осиплость голоса или его полное отсутствие (афония);
- слюнотечение (гиперсаливация) — пациент не может проглотить слюну;
- шумное, затруднённое дыхание с втяжением межрёберных промежутков и яремной ямки;
- вынужденное положение — сидя с наклоном вперёд, с вытянутой шеей (поза «стражника»);
- тахикардия, цианоз на поздних стадиях.
У детей младшего возраста картина может быть стёртой, что затрудняет диагностику. Важно помнить, что состояние пациента может резко ухудшиться при попытке осмотра горла или интубации.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании клинической картины. Инструментальные методы применяются с осторожностью, так как они могут спровоцировать ларингоспазм и полную обструкцию:
- рентгенография шеи в боковой проекции — признак «толстого эпиглотта» (симптом «пальца в перчатке»);
- компьютерная томография — проводится только при стабильном состоянии;
- бактериологический посев крови и мазка из зева;
- ларингоскопия — выполняется только в условиях операционной, при готовности к экстренной интубации или трахеостомии.
¶Лечение
Лечение эпиглоттита проводится в условиях стационара, как правило, в отделении реанимации. Основные направления:
- Обеспечение проходимости дыхательных путей. При признаках нарастающей обструкции выполняется интубация трахеи (предпочтительно в операционной с подготовленной к трахеостомии бригадой) или трахеостомия.
- Антибактериальная терапия. Эмпирически назначают цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) в сочетании с ванкомицином или ампициллином/сульбактамом. После получения результатов посева терапию корректируют.
- Симптоматическое лечение: инфузионная терапия, жаропонижающие средства, кортикостероиды (дексаметазон) для уменьшения отёка, увлажнение вдыхаемого воздуха.
- Поддержание витальных функций до стихания воспаления.
При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный; летальность в развитых странах не превышает 1 %.
¶Профилактика
Основным методом профилактики является вакцинация против Haemophilus influenzae тип b. В России вакцинация против Hib включена в Национальный календарь профилактических прививок. Дополнительные меры — отказ от курения, своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей и гастроэзофагеального рефлюкса.
¶Историческая справка
До внедрения вакцины против Hib эпиглоттит был преимущественно детским заболеванием с высокой летальностью (до 7–10 %). После массовой вакцинации в 1990-х годах заболеваемость в развитых странах снизилась на 90–99 %, а структура возбудителей сместилась в сторону взрослых пациентов и других микроорганизмов.
Источники:
- Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. В. Лазарева.
- Клинические рекомендации РМОЛОР «Эпиглоттит».
- Оториноларингология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчун.
- Harrison's Principles of Internal Medicine.