Фетоплацентарная недостаточность

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) — это клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих нормальное течение беременности и развитие плода. Проявляется расстройством транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, что приводит к гипоксии, задержке внутриутробного развития плода и другим осложнениям. ФПН является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Классификация

Фетоплацентарную недостаточность классифицируют по нескольким признакам.

По времени возникновения

• Первичная ФПН — развивается на ранних сроках беременности (до 16 недель), в период формирования и инвазии трофобласта. Часто связана с генетическими, эндокринными, инфекционными и анатомическими факторами.
• Вторичная ФПН — возникает во второй половине беременности (после 16–20 недель) на фоне уже сформированной плаценты под воздействием экзогенных и эндогенных факторов (заболевания матери, осложнения беременности, внешние воздействия).

По клиническому течению

• Острая ФПН — развивается внезапно, чаще всего в родах (например, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, тромбозе сосудов плаценты, эмболии околоплодными водами). Приводит к острой гипоксии плода.
• Хроническая ФПН — формируется постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев. Подразделяется на компенсированную (функции плаценты сохранены, плод не страдает), субкомпенсированную (снижение резервных возможностей плаценты, начальные признаки гипоксии и задержки развития) и декомпенсированную (тяжёлые нарушения, гипотрофия плода, хроническая гипоксия).

По степени тяжести

• I степень — компенсированная форма, параметры кровотока в маточных артериях и артериях пуповины не нарушены или изменены незначительно.
• II степень — субкомпенсированная форма, выявляются нарушения маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока.
• III степень — декомпенсированная форма, критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсный диастолический компонент).

Этиология и патогенез

Причины фетоплацентарной недостаточности многообразны и могут быть связаны как с состоянием матери, так и с особенностями плода и плаценты.

Факторы риска

• Экстрагенитальные заболевания матери: гипертоническая болезнь, заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), сахарный диабет, анемия, пороки сердца, эндокринные нарушения (гипотиреоз, ожирение).
• Осложнения беременности: гестоз (преэклампсия), угроза прерывания беременности, многоплодие, резус-конфликт, переношенная беременность.
• Инфекции: TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), бактериальные и вирусные инфекции половых путей, хламидиоз, уреаплазмоз.
• Вредные привычки и внешние воздействия: курение, алкоголь, наркотики, профессиональные вредности, радиация, приём некоторых лекарственных препаратов.
• Акушерско-гинекологический анамнез: аборты, выкидыши, рубцы на матке, патология эндометрия, аномалии развития матки.

Патогенез

В основе ФПН лежат нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. На начальных этапах происходит спазм сосудов, повышение сосудистого сопротивления, снижение перфузии ворсин хориона. В дальнейшем развиваются дистрофические и склеротические изменения в ворсинах, тромбозы, инфаркты плаценты, нарушается проницаемость плацентарного барьера. Это приводит к снижению поступления кислорода и питательных веществ к плоду, нарушению газообмена, метаболическому ацидозу, гипоксии. В ответ на гипоксию плод активирует компенсаторные механизмы (увеличение частоты сердечных сокращений, перераспределение кровотока в пользу жизненно важных органов), однако при длительном или тяжёлом воздействии резервы истощаются, развивается задержка внутриутробного развития (ЗВУР), гипотрофия, а в тяжёлых случаях — антенатальная гибель плода.

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления ФПН неспецифичны и часто отсутствуют на ранних стадиях. Основные симптомы могут включать:

• изменение характера шевелений плода (сначала учащение, затем урежение или полное прекращение);
• несоответствие размеров матки сроку беременности (отставание или опережение);
• признаки гипоксии плода (тахикардия, брадикардия, глухость сердечных тонов);
• при декомпенсированной форме — маловодие или многоводие.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — фетометрия (оценка размеров плода), допплерометрия (оценка кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии плода), плацентография (толщина, структура, степень зрелости плаценты), оценка количества околоплодных вод.
• Кардиотокография (КТГ) — регистрация сердечной деятельности плода и её реакции на шевеления и сокращения матки. Позволяет выявить признаки гипоксии (вариабельность ритма, децелерации).
• Лабораторные методы: определение уровня плацентарных гормонов (эстриол, прогестерон, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген), ферментов (окситоциназа, щелочная фосфатаза), маркёров плацентарной дисфункции (альфа-фетопротеин, РАРР-А).
• Биофизический профиль плода — оценка по шкале, включающей дыхательные движения, тонус, двигательную активность, реактивность сердечного ритма и объём околоплодных вод.

Лечение и профилактика

Лечение фетоплацентарной недостаточности направлено на улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, устранение гипоксии плода, коррекцию метаболических нарушений и пролонгирование беременности до срока, безопасного для рождения жизнеспособного плода.

Медикаментозная терапия

• Сосудорасширяющие и улучшающие реологию крови: пентоксифиллин, дипиридамол, актовегин (препарат на основе депротеинизированного гемодеривата крови телят), низкомолекулярные гепарины (при тромбофилиях).
• Токолитики (для снижения тонуса матки): гинипрал, магния сульфат.
• Метаболические препараты: инозин, рибоксин, витамины группы B, аскорбиновая кислота, токоферол.
• Антигипоксанты и антиоксиданты: мексидол, мексиприм, кудесан.
• Гормональная терапия (при эндокринных нарушениях): прогестерон, дюфастон.

Немедикаментозные методы

• Оксигенотерапия (кислородные коктейли, гипербарическая оксигенация).
• Физиотерапия (электрофорез с магнием, лазеротерапия, магнитотерапия).
• Диетотерапия (высокобелковая, обогащённая витаминами и микроэлементами диета).
• Режим (ограничение физической нагрузки, исключение стрессов, полноценный сон).

Акушерская тактика

При компенсированной ФПН возможно пролонгирование беременности до доношенного срока под динамическим контролем. При субкомпенсации и декомпенсации, особенно при критическом нарушении кровотока (III степень), показано досрочное родоразрешение путём кесарева сечения в интересах плода. В родах проводится мониторинг состояния плода (КТГ), при признаках острой гипоксии — экстренное кесарево сечение.

Профилактика

Профилактика ФПН включает:

• планирование беременности, лечение экстрагенитальных заболеваний до зачатия;
• отказ от вредных привычек;
• рациональное питание, приём фолиевой кислоты и йода;
• своевременное выявление и лечение инфекций, гестоза, угрозы прерывания;
• регулярное наблюдение у акушера-гинеколога, проведение скрининговых УЗИ и допплерометрии.

Прогноз

Прогноз зависит от степени тяжести, своевременности диагностики и лечения. При компенсированной форме и адекватной терапии исход беременности благоприятный. При субкомпенсированной и декомпенсированной формах, особенно при задержке внутриутробного развития, риск перинатальной заболеваемости (асфиксия, неврологические нарушения, гипоксически-ишемическая энцефалопатия) и смертности значительно возрастает. Дети, рождённые от матерей с ФПН, требуют наблюдения неонатолога, а в дальнейшем — педиатра и невролога.

Источники

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Сидорова И. С., Макаров И. О. Фетоплацентарная недостаточность: клинические аспекты. — М.: Медицина, 2000.
3. Кулаков В. И., Серов В. Н., Баранов И. И. и др. Фетоплацентарная недостаточность: этиология, патогенез, диагностика, лечение. — М.: Медицина, 2005.
4. Клинические рекомендации «Фетоплацентарная недостаточность» (утв. Минздравом России, 2021).
5. Стрижаков А. Н., Баев О. Р., Тимохина Т. Ф. и др. Патология плаценты. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.