Гестационный диабет при беременности¶

Гестационный диабет — форма сахарного диабета, впервые выявленная во время беременности и не связавшаяся с ранее существовавшим нарушением углеводного обмена. Диагноз устанавливается при повышении уровня глюкозы в крови натощак или после нагрузки глюкозой, возникшем впервые на фоне гестации. По данным Всемирной организации здравоохранения, расстройство затрагивает около 14 % беременностей в мире; в России распространенность оценивается примерно в 3—8 % в зависимости от региона и применяемых критериев.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной гестационного диабета является физиологическая инсулинорезистентность, развивающаяся во втором-третьем триместре беременности. Плацента вырабатывает ряд гормонов (плацентарный лактоген, прогестерон, кортизол, плацентарный гормон роста), которые снижают чувствительность тканей материнского организма к инсулину. У здоровой женщины поджелудочная железа компенсирует это увеличением секреции инсулина. Если бета-клетки не справляются с повышенной нагрузкой, уровень глюкозы в крови повышается.

К факторам риска относят:

• возраст старше 35 лет;
• избыточную массу тела или ожирение (индекс массы тела ≥ 25 кг/м²);
• преждевременные роды в предыдущих беременностях;
• рождение крупного ребёнка (более 4 кг) в прошлом;
• гестационный диабет в предыдущих беременностях;
• наследственную предрасположенность (сахарный диабет 1 или 2 типа у близких родственников);
• синдром поликистозных яичников;
• артериальную гипертензию.

¶Классификация

В международной практике используется классификация ВОЗ (2013), разделяющая гипергликемию при беременности на две категории:

В России также применяется классификация, предложенная Л. Д. Ткачевой (2012), в которой гестационный диабет выделяется как отдельная нозологическая форма, а диабет, обнаруженный впервые при беременности, подразделяется на диабет 1 и 2 типа.

¶Диагностика

Согласно рекомендациям ВОЗ и Министерства здравоохранения Российской Федерации, скрининг на гестационный диабет проводится на сроке 24—28 недель беременности у всех женщин. Основной метод — двухчасовой пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с нагрузкой 75 г глюкозы после предварительного определения глюкозы натощак.

Диагностические критерии (ВОЗ, 2013):

• глюкоза натощак ≥ 5,1 ммоль/л;
• глюкоза через 1 час после нагрузки ≥ 10,0 ммоль/л;
• глюкоза через 2 часа после нагрузки ≥ 8,5 ммоль/л.

Достаточно превышения одного из трёх показателей для установления диагноза. Женщинам с высоким риском (ожирение, отягощённый анамнез) тест может быть назначен на более ранних сроках — при первом обращении к акушеру-гинекологу.

¶Осложнения

При отсутствии коррекции гипергликемия у матери создаёт риск ряда акушерских и неонатальных осложнений:

• Для матери — преэклампсия, инфекции мочевых путей, повышение риска кесарева сечения, последующее развитие диабета 2 типа (в течение 5—10 лет у 10—50 % женщин).
• Для плода и новорождённого — макросомия (избыточная масса тела), диабетическая фетопатия, респираторный дистресс-синдром, гипогликемия новорождённого, повышенный риск врождённых пороков развития при неконтролируемой гипергликемии в первом триместре, а также повышенный риск ожирения и нарушений углеводного обмена в дальнейшей жизни.

¶Лечение

В подавляющем большинстве случаев базовым методом лечения является диетотерапия и дозированная физическая активность. Рекомендуется дробное питание (5—6 раз в день), ограничение быстрых углеводов, контроль гликемии натощак и через 1—2 часа после каждого приёма пищи. Целевые значения глюкозы при гестационном диабете: натощак ≤ 5,3 ммоль/л, через 1 час после еды ≤ 7,8 ммоль/л, через 2 часа ≤ 6,7 ммоль/л.

Если в течение 1—2 недель диетотерапии не удаётся достичь целевых значений, назначается инсулинотерапия. Пероральные сахароснижающие препараты (в частности, метформин) во время беременности в России не применяются в качестве первой линии; инсулин не проникает через плаценту и считается безопасным для плода. Доза инсулина подбирается индивидуально, с последующей коррекцией по результатам самоконтроля гликемии.

¶Ведение беременности и родов

Женщины с гестационным диабетом находятся под наблюдением эндокринолога и акушера-гинеколога. Проводится еженедельный контроль веса, артериального давления, анализы мочи на белок. С 32 недель рекомендуется допплерометрия и кардиотокография плода.

При достижении компенсации углеводного обмена родоразрешение планируется в срок 38—39 недель. При декомпенсации или наличии осложнений возможно досрочное родоразрешение. Показаниями к кесареву сечению являются макросомия плода, тяжёлая преэклампсия, выраженная декомпенсация.

¶Прогноз и профилактика

После родов уровень глюкозы, как правило, нормализуется, однако у 10—50 % женщин в последующие годы развивается диабет 2 типа. Поэтому всем перенёсшим гестационный диабет рекомендуется контроль углеводного обмена каждые 1—3 года.

Профилактика включает нормализацию массы тела до беременности, рациональное питание, умеренные физические нагрузки. По результатам исследования DPP (Diabetes Prevention Program), изменение образа жизни снижает риск диабета 2 типа на 58 %.

¶История

Впервые связь между гипергликемией и беременностью была описана в начале XX века. Термин «гестационный диабет» был предложен американским врачом Харрисом в 1946 году. В 1979 году Всемирная организация здравоохранения ввела это понятие в официальную классификацию диабета. В 2010 году Международная ассоциация диабетологов и беременных (IADPSG) предложила унифицированные критерии диагностики, которые были приняты ВОЗ в 2013 году и используются в России.

¶Источники

• Рекомендации ВОЗ по диагностике и лечению гипергликемии при беременности (2013)
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Гестационный сахарный диабет»
• Ткачёва Л. Д. «Гестационный диабет: диагностика, тактика ведения, послеродовое наблюдение»
• Ассоциация акушеров-гинекологов России, клинические рекомендации по ведению беременности при сахарном диабете