Гидроторакс легких¶
Гидроторакс — это скопление невоспалительной транссудативной жидкости в плевральной полости, сопровождающееся смещением органов средостения в противоположную сторону и ограничением расправления лёгкого на стороне поражения. По происхождению жидкости относится к транссудатам (содержание белка менее 30 г/л, лактатдегидрогеназы — менее 2/3 от нормы в сыворотке крови), что отличает его от экссудативного плеврита. Гидроторакс не является самостоятельным заболеванием, а служит проявлением системных нарушений — прежде всего сердечной недостаточности, цирроза печени, нефротического синдрома.
¶Этиология и патогенез
Основные причины гидроторакса:
- Сердечная недостаточность — наиболее частая причина, особенно правожелудочковая недостаточность, приводящая к повышению давления в системе полых вен.
- Цирроз печени с асцитом — гидроторакс возникает у 5–10 % пациентов с асцитом, обычно справа.
- Нефротический синдром — потеря белка с мочой приводит к гипоальбуминемии и снижению онкотического давления плазмы.
- Гипоальбуминемия любого генеза (недостаточность питания, мальабсорбция, опухолевые заболевания).
- Мезотелиома плевры — доброкачественная опухоль, секретирующая транссудат.
- Микседема (гипотиреоз) — редкая причина, связанная с повышением проницаемости капилляров.
- Тромбоэмболия лёгочной артерии — в части случаев сопровождается транссудативным выпотом.
- Послеоперационные состояния, особенно после кардиохирургических вмешательств.
Патогенез сводится к трём механизмам: повышению гидростатического давления в капиллярах, снижению онкотического давления плазмы и нарушению лимфооттока. При правожелудочковой сердечной недостаточности растёт давление в правом предсердии и полых венах, что затрудняет отток жидкости из плевральной полости. При циррозе печени повышение давления в воротной вене и гипоальбуминемия создают предпосылки для транссудации. Лимфатическая система способна компенсировать до 200 мл жидкости в сутки; при превышении этого объёма формируется выпот.
¶Клиническая картина
Симптоматика определяется объёмом жидкости и скоростью её накопления. Небольшие объёмы (до 300–500 мл) могут длительно оставаться бессимптомными и выявляться только при инструментальном обследовании. При значительном скоплении (более 1 л) появляются одышка, ортопноэ, тяжесть в грудной клетке на стороне поражения, сухой кашель, тахикардия. При осмотре отмечается отставание дыхательных движений на стороне выпота, притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания. При больших объёмах возможны смещение верхушки сердца в противоположную сторону, набухание шейных вен.
¶Диагностика
Ключевые методы диагностики:
| Метод | Основные признаки |
|---|---|
| Рентгенография органов грудной клетки | Горизонтальный уровень жидкости, затемнение в базальных отделах, смещение средостения |
| УЗИ плевральной полости | Точное определение объёма и локализации жидкости, контроль при пункции |
| Компьютерная томография | Дифференциация транссудата и экссудата, выявление сопутствующей патологии |
| Плевральная пункция с анализом жидкости | Критерии Лайта: pH < 7,2, глюкоза < 3,3 ммоль/л, ЛДГ > 2/3 верхней границы нормы сыворотки |
| Эхокардиография | Оценка систолической и диастолической функции сердца |
| Биохимический анализ крови | Альбумин, креатинин, функция печени, натрий |
Плевральная пункция выполняется под ультразвуковым контролем, что повышает безопасность манипуляции. Согласно критериям Лайта, гидроторакс характеризуется низким содержанием белка и ЛДГ, что отличает его от воспалительного экссудата.
¶Лечение
Лечение основного заболевания является определяющим. При сердечной недостаточности назначаются диуретики (фуросемид, спиронолактон), ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы. При циррозе печени — спиронолактон в сочетании с фуросемидом, ограничение натрия, при необходимости — парацентез. При нефротическом синдроме — коррекция гипоальбуминемии, иммуносупрессивная терапия.
Плевральная пункция (торакоцентез) показана при симптоматическом гидротораксе с объёмом более 500 мл, вызывающем одышку. Однократный объём эвакуации не должен превышать 1–1,5 л во избежание отёка лёгкого. При рецидивирующих выпотах устанавливаются плевральные дренажи или выполняется плевродез.
¶Прогноз
Прогноз определяется основным заболеванием. При компенсированной сердечной недостаточности и циррозе печени гидроторакс обратим на фоне терапии. У пациентов с терминальной стадией сердечной или печёночной недостаточности выпот носит рецидивирующий характер и ухудшает качество жизни.
¶Источники
- Буянов С. Н., Страчунский Л. С. «Клиническая фармакология»
- Гребенщикова Е. А., Мухин Н. А. «Плевриты и плевральные выпоты»
- Медицинская энциклопедия, раздел «Заболевания органов дыхания»
- Клинические рекомендации Минздрава России по диагностике и лечению плевральных выпотов