Гипогонадизм у мужчин¶
Гипогонадизм у мужчин — это состояние, при котором мужские половые железы (яички) вырабатывают недостаточное количество тестостерона и/или сперматозоидов. Классифицируется как эндокринное заболевание репродуктивной системы и проявляется нарушениями полового развития, сексуальной функции, фертильности и общего обмена веществ. По данным эндокринологических исследований, клинически значимый дефицит тестостерона встречается примерно у 2–6 % мужчин старше 40 лет и с возрастом его распространённость увеличивается.
¶Классификация
Гипогонадизм разделяют по уровню поражения в системе «гипоталамус — гипофиз — яички»:
- Первичный (гипергонадотропный) — связан с поражением самих яичек. Гипофиз при этом выделяет много гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), но яички не отвечают должным образом. Уровень тестостерона низкий, гонадотропины высокие.
- Вторичный (гипогонадотропный) — вызван нарушением работы гипоталамуса или гипофиза, из-за чего не вырабатываются гонадотропины и яички «выключаются» из работы. Тестостерон и гонадотропины снижены.
- Смешанный — сочетание обоих механизмов.
Также выделяют врождённый и приобретённый гипогонадизм, а по времени начала — препубертатный (до полового созревания) и постпубертатный (после завершения полового развития).
¶Причины
¶Первичный гипогонадизм
- Синдром Клайнфельтера (47,XXY) — самая частая хромосомная причина;
- крипторхизм (неопущение яичка в мошонку);
- эпидидимит, орхит (в том числе после паротита);
- травмы и операции на яичках;
- лучевая и химиотерапия;
- гемохроматоз;
- андрогенрезистентность.
¶Вторичный гипогонадизм
- Опухоли гипофиза (пролактинома, аденомы);
- синдром Каллмана — врождённое нарушение секреции гонадотропин-рилизинг-гормона, часто сочетающееся с аносмией (отсутствием обоняния);
- синдром Шихана (некроз гипофиза после массивного кровотечения);
- гиперпролактинемия;
- хронические системные заболевания, алкоголизм, ожирение;
- приём опиоидов, глюкокортикоидов, анаболических стероидов (после их отмены);
- идиопатическая причина — выявляется примерно у половины пациентов с вторичным гипогонадизмом.
¶Симптомы
Проявления зависят от возраста дебюта и степени дефицита.
При препубертатном начале отмечаются:
- отсутствие вторичных половых признаков (роста волос на лице и теле, изменения голоса);
- высокий (евнухоидный) рост с длинными конечностями;
- недоразвитие половых органов;
- отложение жира по женскому типу;
- гинекомастия;
- низкая мышечная масса.
При постпубертатном начале основные жалобы:
- снижение полового влечения (либидо) и эректильная дисфункция;
- уменьшение количества эякулята;
- ухудшение самочувствия, утомляемость, раздражительность, депрессия;
- снижение мышечной массы и силы, рост жировой массы;
- уменьшение минеральной плотности костей (остеопения, остеопороз);
- анемия;
- приливы жара;
- ухудшение памяти и концентрации;
- снижение роста волос на теле и лице.
¶Диагностика
Диагноз основывается на сочетании клинических симптомов и лабораторных данных. Согласно рекомендациям, дефицит тестостерона подтверждается при двух утренних замерах общего тестостерона ниже нижней границы нормы (обычно ниже 12 нмоль/л или 350 нг/дл) в условиях клинических проявлений.
Дополнительно определяют:
- свободный и биодоступный тестостерон;
- ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, SHBG;
- ТТГ, пролактин;
- спермограмму при подозрении на нарушение фертильности;
- пробы с хГЧ (для дифференциации первичного и вторичного гипогонадизма);
- МРТ гипофиза при подозрении на опухоль;
- генетические исследования при подозрении на синдром Клайнфельтера или Каллмана;
- денситометрию для оценки плотности костей.
¶Лечение
¶Заместительная терапия тестостероном
Основной метод лечения гипогонадизма у взрослых мужчин. Показана при подтверждённом дефиците и наличии симптомов. Формы введения:
- гели для наружного применения (ежедневно);
- инъекции тестостерона энантата или ципионата (каждые 1–2 недели);
-长效ные инъекции (тестостеронундеканат, вводится раз в 10–14 недель);
- трансдермальные пластыри;
- пероральные формы (тестостерона ундеканат) — менее распространены из-за нагрузки на печень;
- подкожные импланты.
Важно: терапия тестостероном подавляет сперматогенез, поэтому при планировании детей она, как правило, не применяется — вместо неё используют стимулирующую терапию гонадотропинами (хГЧ, ЛГ/ФСГ) или гонадотропин-рилизинг-гормоном.
¶Лечение вторичного гипогонадизма
При выявляемой причине (опухоль гипофиза, гиперпролактинемия) проводится терапия основного заболевания — например, агонистами дофамина при пролактиноме.
¶Немедикаментозные меры
Нормализация массы тела, физическая активность, отказ от алкоголя и опиоидов, коррекция сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, метаболический синдром) могут частично восстановить уровень тестостерона, особенно при вторичном гипогонадизме, связанном с ожирением.
¶Прогноз
При своевременной диагностике и адекватной терапии состояние мужчины существенно улучшается: восстанавливается либидо, улучшается эрекция, повышается мышечная масса, нормализуется плотность костей. Без лечения дефицит тестостерона увеличивает риски остеопороза, анемии, метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний.
Источники:
- Клинические рекомендации «Гипогонадизм у мужчин», Ассоциация эндокринологов России
- Государственный формуляр лекарственных средств (Минздрав РФ)
- Williams Textbook of Endocrinology (14-е издание)
- Европейские рекомендации EAU по мужскому гипогонадизму