Гинекомастия

Гинекомастия — это доброкачественное увеличение грудных желез у мужчин, обусловленное гипертрофией железистой ткани. Состояние возникает в результате дисбаланса между эстрогенами (женскими половыми гормонами) и андрогенами (мужскими половыми гормонами, в первую очередь тестостероном), при котором относительное или абсолютное преобладание эстрогенов стимулирует рост железистой ткани. Гинекомастию следует отличать от липомастии (псевдогинекомастии) — увеличения груди за счет отложения жировой ткани, часто встречающегося у мужчин с избыточной массой тела.

Эпидемиология и возрастные особенности

Гинекомастия является одним из наиболее распространенных заболеваний молочных желез у мужчин. В зависимости от возраста выделяют три физиологических пика заболеваемости:

• Неонатальный период: у 60–90 % новорожденных мальчиков наблюдается транзиторное увеличение грудных желез, вызванное воздействием материнских эстрогенов, проникающих через плаценту. Обычно состояние проходит самостоятельно в течение нескольких недель после рождения.
• Пубертатный период: у 30–60 % мальчиков в возрасте от 10 до 17 лет развивается пубертатная гинекомастия. Она связана с временным дисбалансом гормонов в период полового созревания, когда уровень эстрадиола повышается раньше, чем тестостерона. В большинстве случаев (до 90 %) регрессирует без лечения в течение 1–2 лет.
• Пожилой возраст: у мужчин старше 50 лет распространенность гинекомастии возрастает до 30–70 %. Это связано с возрастным снижением уровня тестостерона и увеличением конверсии андрогенов в эстрогены в периферических тканях (прежде всего в жировой ткани).

Классификация

Гинекомастию классифицируют по нескольким признакам.

По этиологии

• Физиологическая гинекомастия: неонатальная, пубертатная, инволютивная (возрастная). Не связана с патологическими процессами.
• Патологическая гинекомастия: обусловлена заболеваниями, приемом лекарственных средств или воздействием внешних факторов.
• Идиопатическая гинекомастия: причина не установлена, составляет до 25 % всех случаев.

По степени выраженности (по классификации Simon)

• I степень: небольшая железа, без избытка кожи (узел до 2 см в диаметре).
• IIа степень: умеренная железа, без птоза (опущения) и избытка кожи (узел 2–4 см).
• IIb степень: умеренная железа, с умеренным птозом и избытком кожи.
• III степень: значительная железа, с выраженным птозом и избытком кожи, имитирующая женскую грудь.

По морфологическому типу

• Истинная гинекомастия: гипертрофия железистой ткани. Пальпируется как плотный, эластичный, подвижный диск за соском.
• Липомастия (псевдогинекомастия): увеличение за счет жировой ткани. Часто сочетается с ожирением.
• Смешанная форма: сочетание железистого и жирового компонентов.

Этиология и патогенез

Основной механизм развития гинекомастии — нарушение соотношения эстрогенов и андрогенов в пользу эстрогенов. Эстрогены стимулируют пролиферацию (разрастание) протоков и стромы молочной железы, в то время как андрогены оказывают ингибирующее действие.

Причины патологической гинекомастии

1. Эндокринные заболевания:

• Гипогонадизм (первичный или вторичный) — снижение продукции тестостерона яичками или нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарной системы.
• Опухоли, продуцирующие эстрогены (опухоли яичек, надпочечников, гонадотропиномы гипофиза).
• Гиперпролактинемия (пролактинома гипофиза) — пролактин может усиливать действие эстрогенов на ткань молочной железы.
• Тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы) — повышает конверсию андрогенов в эстрогены.
• Синдром Клайнфельтера (хромосомная аномалия 47,XXY) — классическая причина гинекомастии у мужчин.

1. Заболевания внутренних органов:

• Цирроз печени и хроническая печеночная недостаточность — нарушается метаболизм и выведение эстрогенов.
• Хроническая почечная недостаточность — снижается клиренс эстрогенов.
• Ожирение — в жировой ткани происходит активная конверсия андрогенов в эстрогены под действием фермента ароматазы.

1. Лекарственные препараты: наиболее частая причина патологической гинекомастии. К препаратам, способным вызывать гинекомастию, относятся:

• Спайронолактон (диуретик).
• Блокаторы рецепторов H2-гистамина (циметидин, ранитидин).
• Антиандрогены (флутамид, бикалутамид) — используются при лечении рака простаты.
• Анаболические стероиды и андрогены — при экзогенном введении может происходить их ароматизация в эстрогены.
• Антиретровирусные препараты (эфавиренз).
• Антидепрессанты (СИОЗС, трициклические).
• Антипсихотики (галоперидол, рисперидон).
• Антигипертензивные средства (блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ).
• Дигоксин, метронидазол, кетоконазол, изониазид.

1. Злоупотребление психоактивными веществами:

• Алкоголь (особенно пиво, содержащее фитоэстрогены).
• Марихуана.
• Героин, метадон.

1. Опухоли, продуцирующие хорионический гонадотропин (ХГЧ): герминогенные опухоли яичек, легких, печени. ХГЧ стимулирует выработку эстрогенов в яичках.

Диагностика

Диагностика гинекомастии включает сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы.

Физикальное обследование

Врач проводит пальпацию грудных желез, оценивая размер, консистенцию, подвижность образования, наличие болезненности. Характерный признак истинной гинекомастии — пальпируемый плотный диск диаметром 1–5 см, расположенный концентрически под соском. Важно исключить рак молочной железы у мужчин (встречается редко, менее 1 % всех случаев рака груди), который обычно проявляется односторонним, плотным, неподвижным узлом, часто с втяжением соска или кожи.

Лабораторные исследования

Назначаются для выявления причины:

• Уровень тестостерона общего и свободного, эстрадиола, лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).
• Уровень пролактина, ХГЧ, тиреотропного гормона (ТТГ).
• Биохимический анализ крови (функциональные пробы печени, почек).
• При подозрении на синдром Клайнфельтера — кариотипирование.

Инструментальные методы

• УЗИ молочных желез: позволяет дифференцировать истинную гинекомастию от липомастии, оценить структуру ткани, исключить опухолевые образования.
• Маммография: применяется реже, обычно при подозрении на рак или при неясных результатах УЗИ.
• УЗИ органов мошонки: проводится для исключения опухолей яичек.
• МРТ или КТ надпочечников, гипофиза: при подозрении на опухоли этих органов.

Лечение

Тактика лечения зависит от причины, длительности заболевания, степени выраженности гинекомастии и желания пациента.

Консервативное лечение

• Наблюдение: при физиологической гинекомастии (неонатальной, пубертатной) и гинекомастии длительностью менее 6–12 месяцев, когда возможен спонтанный регресс. Рекомендуется динамическое наблюдение каждые 3–6 месяцев.
• Устранение причины: отмена или замена лекарственного препарата, вызвавшего гинекомастию; лечение основного заболевания (гипогонадизма, гиперпролактинемии, тиреотоксикоза); снижение массы тела при ожирении.
• Медикаментозная терапия: назначается при выраженной болезненности, длительном течении (более 1 года) или отсутствии эффекта от устранения причины. Применяются:
• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (тамоксифен) — блокируют действие эстрогенов на ткань молочной железы. Эффективны в 70–80 % случаев, особенно на ранних стадиях.
• Ингибиторы ароматазы (анастрозол) — подавляют конверсию андрогенов в эстрогены. Менее эффективны при гинекомастии, чем тамоксифен.
• Андрогены (тестостерон) — назначаются только при подтвержденном гипогонадизме.

Хирургическое лечение

Показано при:

• Неэффективности консервативной терапии в течение 6–12 месяцев.
• Длительно существующей гинекомастии (более 1–2 лет), когда в ткани развивается фиброз (рубцевание), не поддающийся обратному развитию.
• Выраженной гинекомастии (IIb–III степени), вызывающей косметический дефект и психологический дискомфорт.
• Подозрении на рак молочной железы.

Основные виды операций:

• Подкожная мастэктомия — удаление железистой ткани через небольшой разрез по краю ареолы. При липомастии может дополняться липосакцией.
• Липосакция — удаление жировой ткани, применяется при смешанной форме или липомастии.
• Мастэктомия с кожной пластикой — при выраженном птозе и избытке кожи (III степень).

Прогноз и профилактика

Прогноз при гинекомастии, как правило, благоприятный. Физиологические формы склонны к спонтанному регрессу. Патологическая гинекомастия при своевременном устранении причины и адекватном лечении также может полностью разрешиться. Однако при длительном существовании (более 1–2 лет) в ткани развивается фиброз, и консервативное лечение становится неэффективным — в таких случаях требуется хирургическое вмешательство.

Специфической профилактики гинекомастии не существует. Рекомендуется ведение здорового образа жизни, отказ от злоупотребления алкоголем и приема анаболических стероидов, контроль массы тела, своевременное лечение эндокринных заболеваний. Мужчинам, принимающим препараты, способные вызывать гинекомастию, необходимо регулярное наблюдение у врача.