Холестаз желчного пузыря¶
Холестаз — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением образования, секреции или выведения желчи, приводящее к накоплению желчных кислот, билирубина и холестерина в ткани печени и системному поступлению их в кровь. Термин происходит от греческих слов «chole» (желчь) и «stasis» (стояние). Холестаз желчного пузыря — состояние, при котором нарушение оттока желчи связано с поражением желчного пузыря и желчевыводящих путей (подпеченочный, или внепечёночный холестаз), либо сочетается с нарушением внутрипечёночного тока желчи.
¶Классификация
По локализации процесса различают:
- Внутрипечёночный холестаз — обусловлен нарушением секреции желчи гепатоцитами или повреждением внутрипечёночных желчных протоков. Причины: первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, лекарственные поражения печени, вирусные гепатиты, алкогольная болезнь печени, беременность.
- Подпеченочный (внепечёночный) холестаз — вызван механическим препятствием на пути оттока желчи на уровне общего желчного протока, желчного пузыря или большого дуоденального сосочка. Основные причины: желчнокаменная болезнь, опухоли поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, стриктуры желчных протоков, паразитарные кисты, стенозы после операций на желчевыводящих путях.
По течению выделяют острую и хроническую формы. По механизму — внутриклеточный (микровезикулярный) и экскреторный (макровезикулярный) холестаз.
¶Этиология и патогенез
При поражении желчного пузыря (холецистит, желчнокаменная болезнь, полипы, опухоли) нарушается резервуарная и моторная функция органа. Конкременты в желчном пузыре или пузырном протоке создают механическое препятствие для оттока желчи. В результате желчь застаивается, повышается давление в желчных путях, происходит обратное всасывание желчных компонентов в кровь.
Патогенез включает несколько звеньев:
- Нарушение транспорта желчных кислот и билирубина через мембрану гепатоцита.
- Повреждение холангиоцитов и воспаление желчных протоков.
- Токсическое действие накопившихся желчных кислот на гепатоциты с развитием цитолиза.
- Иммуновоспалительная реакция с формированием фиброза.
¶Клинические проявления
Основные симптомы холестаза:
- Кожный зуд — часто первый и ведущий признак, усиливается вечером и ночью.
- Желтушность кожи и слизистых оболочек с зеленоватым оттенком (при высоком билирубине).
- Тёмная моча (цвет пива) за счёт уробилиногена и конъюгированного билирубина.
- Ахоличный (обесцвеченный) стул — стеаторея с блестящей, плохо смывающейся поверхностью.
- Боль в правом подреберье — при остром холецистите или движении камня.
- Гепатомегалия — увеличение печени за счёт застоя желчи.
- Ксантомы и ксантелазмы — отложение холестерина в коже при длительном хроническом холестазе.
- Нарушение свёртывания крови — геморрагические проявления при дефиците витамина К.
¶Диагностика
Диагностика включает лабораторные и инструментальные методы:
- Биохимический анализ крови: повышение прямого (конъюгированного) билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), холестерина, желчных кислот; умеренное повышение АЛТ и АСТ.
- УЗИ органов брюшной полости — первый инструментальный метод, выявляет расширение желчных протоков, конкременты, объёмные образования.
- Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) — «золотой стандарт» диагностики внепечёночного холестаза, позволяет одновременно выполнить лечебные манипуляции (сфинктеротомию, стентирование).
- МРХПГ (магнитно-резонансная холангиография) — неинвазивная альтернатива ЭРХПГ.
- Чрескожная чреспечёночная холангиография — при высокой обтурации желчных путей.
- Пункционная биопсия печени — при подозрении на внутрипечёночный холестаз.
¶Лечение
Лечение холестаза желчного пузыря определяется причиной заболевания. При желчнокаменной болезни и холецистите проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря) — лапароскопическая или открытая. При обтурации общего желчного протока выполняется ЭРХПГ с извлечением камня и сфинктеротомией. При опухолевой обструкции показано стентирование протока или хирургическое лечение.
Симптоматическая терапия включает:
- Урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) — препарат выбора при холестазе, улучшает отток желчи, защищает гепатоциты, снижает холестерин.
- Антигистаминные средства и холестирамин — для уменьшения кожного зуда.
- Витамины A, D, E, K — жирорастворимые, назначаются при мальабсорбции.
- Антибактериальная терапия — при присоединении холангита.
¶Осложнения
При отсутствии лечения холестаз приводит к:
- холангиту (инфекция желчных путей) — неотложному состоянию, требующему немедленной декомпрессии;
- билиарному циррозу печени при длительном течении;
- остеопорозу и патологическим переломам;
- дефициту жирорастворимых витаминов;
- холестериновым камням в желчном пузыре.
¶Прогноз
Прогноз при своевременно выявленной и устранённой механической обструкции благоприятный. При внутрипечёночном холестазе прогноз зависит от основного заболевания; первичный билиарный холангит при длительном приёме УДХК имеет относительно благоприятное течение.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Желчнокаменная болезнь»
- Национальные клинические рекомендации «Холестатические заболевания печени»
- Справочник по гастроэнтерологии и гепатологии (под ред. В. Т. Ивашкина)
- «Болезни печени и желчевыводящих путей» (под ред. Н. А. Мухина, В. Т. Ивашкина)