Инсульт глаза — ретинальная окклюзия¶
Инсульт глаза — распространённое неофициальное название ряда острых сосудистых нарушений в сетчатке и зрительном нерве, чаще всего окклюзии центральной артерии сетчатки (ЦАС) или её ветвей, а также ишемической нейропатии зрительного нерва. Состояние характеризуется внезапной, обычно безболезненной потерей зрения на один глаз и требует неотложной офтальмологической помощи, так как промедление приводит к необратимой гибели нервных клеток.
¶Этиология и патогенез
Причиной окклюзии становится тромб или эмбол, перекрывающий просвет артерии сетчатки. Чаще всего источником эмбола служат атеросклеротические бляшки сонных артерий или аорты, реже — кардиогенные тромбы при фибрилляции предсердий, инфекционном эндокардите, ревматизме. Факторы риска совпадают с таковыми при церебральном инсульте: артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение, нарушения сердечного ритма, возраст старше 60 лет.
Патогенез сводится к резкому прекращению кровотока в сетчатке — ткани, крайне чувствительной к гипоксии. Ганглиозные клетки сетчатки погибают в течение 90–240 минут полной ишемии, поэтому окклюзия ЦАС относится к состояниям «время — зрение» (по аналогии с «время — мозг» при инсульте головного мозга).
¶Классификация
Различают следующие формы:
- Окклюзия центральной артерии сетчатки — наиболее частая и наиболее тяжёлая форма; зрение падает до уровня светоощущения или слепоты за минуты.
- Окклюзия ветвей центральной артерии — выпадение соответствующего участка поля зрения (квадрант, гемифield), зрение снижается умереннее.
- Ишемическая нейропатия зрительного нерва (передняя ишемическая оптическая нейропатия, ПИОН) — поражение диска зрительного нерва вследствие нарушения кровообращения в коротких цилиарных артериях; часто связана с синдромом артериальной гипотензии или массивной кровопотерей.
- Венозная окклюзия сетчатки — чаще закупорка центральной вены, протекает с кровоизлияниями и отёком, зрение снижается медленнее, чем при артериальной окклюзии.
¶Клиническая картина
Типичный пациент — мужчина старше 55 лет с сопутствующей гипертонией или диабетом, обращающийся с внезапной безболезненной потерей зрения на один глаз, часто утром после сна или сразу после физической нагрузки. При осмотре выявляется афферентный зрачковый дефект (синдром Маркуса Ганна), при офтальмоскопии — бледная сетчатка с «вишнёвым пятном» в области макулы (симптом эмболии в зоне бифуркации артерии) при артериальной окклюзии, либо отёчный, гиперемированный диск зрительного нерва с мелкими кровоизлияниями при ПИОН.
¶Диагностика
Диагноз ставится на основании офтальмоскопии, включая фундус-фотографию. Дополнительно выполняют:
- оптическую когерентную томографию (ОКТ) для оценки толщины слоя нервных волокон и структуры макулы;
- флуоресцентную ангиографию сетчатки;
- ультразвуковое исследование сонных артерий, эхокардиографию;
- электрокардиографию, мониторинг артериального давления, коагулограмму.
Обследование направлено на выявление источника эмболии и оценку общего сердечно-сосудистого риска.
¶Лечение
Эффективных методов восстановления кровотока в сетчатке на сегодняшний день не существует; лечение носит преимущественно поддерживающий характер. В остром периоде проводят:
- массаж глазного яблока пальцем через закрытое веко (несколько минут) с целью смещения эмбола в периферические ветви;
- переднюю камерочную парацентезу для быстрого снижения внутриглазного давления;
- ингаляции карбогена (смеси кислорода с углекислым газом), приём ацетазолама, иридоэктомию лазером при узкоугольной глаукоме.
При подозрении на ПИОН показано внутривенное введение метилпреднизолона в высоких дозах. Вторым этапом проводится системная терапия: антигипертензивные средства, статины, антикоагулянты или антиагреганты, коррекция уровня глюкозы. Пациенты с подтверждённой кардиогенной эмболией направляются к кардиологу для подбора длительной терапии, при выявлении стеноза сонных артерий более 70 % рассматривается вопрос о каротидной эндартерэктомии или стентировании.
¶Прогноз и профилактика
Прогноз для восстановления зрения неблагоприятный: зрение, утраченное в первые часы, как правило, не возвращается, у части пациентов в последующие месяцы развивается неоваскулярная глаукома. Важнейшее значение имеет вторичная профилактика — предотвращение окклюзии на втором глазу и инсульта головного мозга, риск которого повышается в первые годы после ретинальной окклюзии. Рекомендуются контроль артериального давления, отказ от курения, регулярный приём статинов и антиагрегантов, наблюдение у кардиолога и офтальмолога.
¶«Инсульт глаза» и инсульт головного мозга
Термин «инсульт глаза» не является медицинским диагнозом, но отражает общность механизмов: и ретинальная окклюзия, и церебральный инсульт — проявления системного атеротромбоза. Ретинальная окклюзия нередко выступает «предвестником» инсульта: по данным различных исследований, риск церебрального инсульта в первые 5 лет после эпизода повышается в несколько раз. Поэтому пациенты с ретинальной окклюзией рассматриваются как группа высокого сердечно-сосудистого риска.
Источники:
- ГОСТ Р 55706-2013. Неотложные состояния в офтальмологии
- Клинические рекомендации РАОО «Окклюзии сосудов сетчатки»
- Американская академия офтальмологии (AAO PPP, Retinal Vein Occlusions)
- Национальные клинические рекомендации по ведению пациентов с ишемической оптической нейропатией