Кома: причины, стадии, диагностика и последствия¶
Кома — это глубокое угнетение функций центральной нервной системы, сопровождающееся полной утратой сознания, отсутствием реакции на внешние раздражители и нарушением регуляции жизненно важных функций. Кома относится к наиболее тяжёлым расстройствам сознания и рассматривается в клинической медицине как неотложное состояние, требующее экстренной диагностики и интенсивной терапии. В Международной классификации болезней (МКБ-10) кома кодируется в блоке R40.2.
¶Этиология
Причины комы многообразны и подразделяются на две большие группы: структурные (фокальные) и метаболические (диффузные).
¶Структурные причины
К структурным причинам относят поражения вещества мозга, приводящие к сдавлению или деструкции стволовых и корковых структур:
- черепно-мозговые травмы (ушибы, диффузное аксональное повреждение, эпидуральные и субдуральные гематомы);
- ишемические и геморрагические инсульты;
- опухоли головного мозга, особенно с быстрым нарастанием объёма;
- абсцессы и менингоэнцефалит;
- синдром дислокации стволовых структур с вклиниванием миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.
¶Метаболические причины
Метаболические комы обусловлены системными нарушениями обмена веществ без первичного повреждения мозговой ткани:
- гипогликемическая кома (снижение уровня глюкозы крови ниже 2,2–2,8 ммоль/л);
- диабетический кетоацидоз и гиперосмолярная кома;
- уремическая кома при острой и хронической почечной недостаточности;
- печёночная кома при тяжёлой печёночной недостаточности;
- гипоксическая кома при дыхательной и сердечной недостаточности;
- отравления (барбитураты, опиоиды, угарный газ, этанол);
- инфекционные поражения ЦНС (менингит, энцефалит);
- тепловой удар, тяжёлые электротравмы.
¶Патогенез
В основе комы лежит нарушение функции ретикулярной формации ствола мозга и корково-подкорковых связей, обеспечивающих бодрствование и сознание. При структурных причинах механическое повреждение или сдавление стволовых структур приводит к прекращению активирующих влияний на кору. При метаболических причинах нейромедиаторный дисбаланс, отёк мозга и токсическое действие метаболитов нарушают синаптическую передачу на всех уровнях.
¶Классификация
По глубине нарушения сознания выделяют три степени комы:
| Стадия | Клинические признаки |
|---|---|
| I (прекома) | Спутанность сознания, психомоторное возбуждение или заторможенность, сохранены защитные рефлексы, возможен непроизвольный мочеиспускание |
| II | Выключение сознания, сохранены только элементарные рефлексы (роговичный, глотательный), патологические дыхательные паттерны, миоклонии |
| III (терминальная) | Арефлексия, атония мышц, нарушение автономной регуляции, агональное дыхание, нарастающая артериальная гипотензия |
¶Клиническая картина
Основные проявления комы — отсутствие произвольных движений и реакции на словесные и болевые раздражители, нарушение или отсутствие зрачковых, роговичных и корнеальных рефлексов, изменения дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля), брадикардия или тахикардия, лабильность артериального давления, недержание мочи и кала.
Для дифференциальной диагностики используют шкалу комы Глазго (GCS, 1974), оценивающую три параметра: открывание глаз (1–4 балла), вербальную реакцию (1–5 баллов) и двигательный ответ (1–6 баллов). Суммарный балл 3–8 трактуется как глубокая кома.
¶Диагностика
При поступлении пациента в коматозном состоянии проводят:
- Сбор анамнеза (у свидетелей) о времени и обстоятельствах потери сознания, сопутствующих заболеваниях, принимаемых препаратах.
- Биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, мочевина, креатинин, печёночные пробы, газы крови).
- Токсикологическое исследование крови и мочи.
- Нейровизуализацию — КТ или МРТ головного мозга для исключения гематом, инсультов, опухолей.
- Электроэнцефалографию при подозрении на эпилептический статус.
¶Лечение
Терапия комы включает поддержание проходимости дыхательных путей, при необходимости — интубацию трахеи и искусственную вентиляцию лёгких, коррекцию гипогликемии внутривенным введением глюкозы, антидотную терапию (налоксон при опиоидной интоксикации, витамин B1 при алкогольной энцефалопатии), дегидратацию при отёке мозга (маннитол, гипертонический раствор натрия хлорида), нейрохирургическое вмешательство при объёмных процессах.
¶Последствия
Исход комы зависит от причины, глубины и длительности. Возможны полное восстановление, стойкие неврологические дефициты (парезы, когнитивные нарушения, афазия), вегетативное состояние (синдром «бодрствующей комы»), летальный исход. Прогноз утяжеляется длительностью комы свыше 4 недель, отсутствием зрачковых реакций на 3-и сутки и возрастом старше 65 лет.
¶См. также
- Вегетативное состояние
- Синдром Гийена — Барре
- Шкала комы Глазго
¶Источники
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурдюн В. А. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
- Петров С. В. Общая хирургия: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
- Adams R. D., Victor M., Ropper A. H. Principles of Neurology. — 7th ed. — McGraw-Hill, 1997.
- Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. // The Lancet. — 1974. — Vol. 304, № 7872. — P. 81–84.