Куматоз — кома при сахарном диабете¶

Куматоз (диабетическая кома) — острое, угрожающее жизни состояние, развивающееся у пациентов с сахарным диабетом вследствие грубого нарушения обмена веществ и сопровождающееся потерей сознания, расстройством дыхания и кровообращения. Термин происходит от латинского coma — глубокий сон; в русскоязычной медицинской литературе первой половины XX века формы «куматоз», «коматоз» и «диабетическая кома» употреблялись как синонимы. Куматоз не является самостоятельным заболеванием: это осложнение диабета, требующее неотложной медицинской помощи и способное привести к летальному исходу в течение нескольких часов при отсутствии лечения.

¶История изучения

Явление комы при диабете было описано задолго до открытия инсулина. В XVIII–XIX веках врачи отмечали, что у больных с обильным выделением сладкой мочи нередко развивается сонливость, переходящая в глубокое бессознательное состояние с характерным запахом ацетона изо рта. В 1886 году немецкие исследователи связали это состояние с накоплением в крови кетоновых тел. До 1921 года, когда Фредерик Бантинг и Чарльз Бест получили инсулин, диабетическая кома была практически неизбежным финалом тяжёлого диабета и служила основной причиной смерти молодых пациентов. Внедрение инсулинотерапии резко снизило частоту куматозных состояний, однако они не исчезли полностью: по данным отечественных эндокринологических руководств, диабетические комы по-прежнему составляют заметную долю экстренных госпитализаций.

¶Причины и механизмы

В основе куматоза лежит абсолютная или выраженная относительная недостаточность инсулина. Без этого гормона глюкоза не может проникнуть в клетки, остаётся в крови, а организм переходит на альтернативные источники энергии — жиры. Их расщепление сопровождается образованием кетоновых тел, которые закисляют внутреннюю среду, вызывают дегидратацию и токсическое поражение центральной нервной системы.

Провоцирующими факторами выступают:

• несвоевременное введение инсулина или пропуск инъекций;
• грубое нарушение диеты, переедание, особенно жирной пищи;
• острые инфекции, пневмония, пиелонефрит, сепсис;
• инфаркт миокарда, инсульт, травмы и операции;
• беременность, особенно её вторая половина;
• приём некоторых лекарств (глюкокортикоиды, диуретики).

¶Виды диабетических ком

Современная эндокринология различает несколько форм, которые в быту объединяют словом «куматоз»:

Наиболее типична для диабета 1-го типа кетоацидотическая кома; гиперосмолярная чаще встречается у пожилых пациентов с диабетом 2-го типа. Гипогликемическая кома принципиально отличается по механизму: она вызвана не недостатком, а передозировкой инсулина либо пропуском приёма пищи.

¶Клиническая картина

Развитию комы обычно предшествует период предвестников, длящийся от нескольких часов до нескольких суток. Больной жалуется на жажду, сухость во рту, учащённое мочеиспускание, тошноту, боли в животе, нарастающую слабость и головную боль. Затем появляются сонливость, спутанность сознания, оглушённость. В стадии полной комы кожные покровы сухие, тургор снижен, дыхание глубокое и шумное, пульс частый и слабый, артериальное давление падает. Изо рта ощущается запах ацетона — характерный диагностический признак кетоацидоза.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины и лабораторных данных. Определяют уровень глюкозы крови, кетоновые тела, показатели кислотно-щелочного равновесия, электролиты, осмолярность плазмы. Дифференциальный диагноз проводят с гипогликемией, отравлениями, нарушениями мозгового кровообращения. Быстрое определение глюкозы глюкометром позволяет уже на догоспитальном этапе отличить гипергликемическое состояние от гипогликемического, что определяет разную тактику помощи.

¶Неотложная помощь и лечение

Первая помощь при подозрении на куматоз включает вызов скорой помощи, обеспечение проходимости дыхательных путей, при возможности — измерение сахара крови. Больному с гипогликемией дают сладкое, если он в сознании; при гипергликемической коме введение глюкозы противопоказано. В стационаре проводят регидратацию солевыми растворами, внутривенное введение инсулина короткого действия под контролем глюкозы, коррекцию электролитных нарушений и кислотно-щелочного баланса, лечение сопутствующих инфекций. Ключевое значение имеет скорость: задержка терапии повышает риск отёка мозга и смерти.

¶Профилактика

Профилактика сводится к постоянному самоконтролю диабета: регулярному измерению глюкозы, соблюдению схемы инсулинотерапии, диете, обучению пациентов в «школах диабета». Важную роль играет информированность больного о признаках надвигающейся декомпенсации и правилах поведения при интеркуррентных заболеваниях. В России действует система эндокринологических диспансеров и специализированных отделений, где пациенты получают плановое наблюдение, что снижает частоту острых осложнений.

¶Значение и прогноз

Куматоз остаётся одной из главных причин госпитализаций и смертности при сахарном диабете. При своевременном обращении прогноз благоприятен: большинство пациентов выходят из комы без стойких последствий. Затяжное течение, пожилой возраст, сопутствующие заболевания сердца и почек ухудшают исход. Снижение частоты куматозных состояний напрямую связано с доступностью инсулина, средств самоконтроля и качеством медицинской помощи.

Источники: руководства по эндокринологии, клинические рекомендации по сахарному диабету, учебные пособия по неотложной терапии, историко-медицинские обзоры по инсулинотерапии.