Лейкангер

Лейкангер — это эндогенное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся появлением стойких, незудящих, синюшно-красных бляшек и узлов, склонных к изъязвлению и рубцеванию. Заболевание относится к группе панникулитов (воспалений подкожно-жировой клетчатки) и считается редким: его распространённость в популяции оценивается как менее 1 случая на 100 000 человек. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) лейкангер кодируется в рубрике L95.8 («Другие васкулиты, ограниченные кожей»). Впервые описан в 1920 году немецким дерматологом Генрихом Лейкангером (Heinrich Leikanger).

История

Первое клиническое описание заболевания было сделано немецким врачом Генрихом Лейкангером в 1920 году. Он наблюдал пациентов с хроническими, рецидивирующими воспалительными узлами на коже нижних конечностей, которые не поддавались стандартной терапии. В 1923 году австрийский дерматолог Йозеф Киршнер (Josef Kirchner) уточнил гистологическую картину, выявив характерное поражение стенок мелких артерий и вен дермы и подкожной клетчатки. В 1950-х годах, после внедрения системных глюкокортикостероидов, была разработана первая эффективная схема лечения. В 1990-х годах, с развитием иммуногистохимии, была установлена роль иммунных комплексов в патогенезе лейкангера, что позволило отнести его к васкулитам (воспалительным заболеваниям сосудов).

Этиология и патогенез

Точная причина лейкангера неизвестна. Считается, что заболевание имеет аутоиммунную природу, при которой иммунная система атакует собственные клетки стенок сосудов кожи и подкожной клетчатки. В качестве триггерных факторов, способных запустить патологический процесс, рассматриваются:

• Инфекции: вирусные (гепатит B, гепатит C, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус), бактериальные (стрептококки, стафилококки, микобактерии туберкулёза).
• Лекарственные препараты: некоторые антибиотики (пенициллины, сульфаниламиды), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), оральные контрацептивы, вакцины.
• Системные заболевания: красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Крона, язвенный колит, саркоидоз.
• Злокачественные новообразования: лимфомы, лейкозы, рак поджелудочной железы, лёгких, молочной железы.

В основе патогенеза лежит отложение иммунных комплексов (антиген-антитело) в стенках мелких артерий и вен дермы и подкожной клетчатки. Это приводит к активации системы комплемента, привлечению нейтрофилов и макрофагов, высвобождению лизосомальных ферментов и развитию некротического воспаления. В результате происходит тромбоз сосудов, ишемия и некроз жировой ткани, что клинически проявляется узлами, бляшками и изъязвлениями.

Клиническая картина

Лейкангер развивается постепенно, часто на фоне общего недомогания, субфебрильной температуры (37–38 °C), слабости, боли в суставах и мышцах. Основные проявления:

• Кожные элементы: плотные, болезненные при пальпации узлы и бляшки диаметром от 1 до 10 см. Цвет варьирует от ярко-красного до синюшно-фиолетового. Кожа над ними может быть горячей на ощупь.
• Локализация: наиболее часто поражаются нижние конечности (голени, бёдра, ягодицы), реже — верхние конечности, туловище, лицо. Характерна симметричность поражения.
• Динамика: узлы существуют от нескольких недель до нескольких месяцев. Они могут самостоятельно регрессировать, оставляя после себя вдавленные атрофические рубцы, гиперпигментацию или депигментацию. В части случаев происходит изъязвление узлов с образованием глубоких, медленно заживающих язв.
• Субъективные ощущения: зуд, как правило, отсутствует. Боль может быть интенсивной, особенно при пальпации и в положении стоя.

Заболевание протекает хронически, с рецидивами и ремиссиями. Продолжительность обострений варьирует от 2–3 недель до нескольких месяцев. Частота рецидивов может достигать 2–4 раз в год. В тяжёлых случаях возможна генерализация процесса с поражением внутренних органов (лёгких, почек, суставов), что проявляется лихорадкой, одышкой, артралгиями, гематурией.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных исследований, а также гистологического анализа биоптата кожи.

Лабораторные методы

• Общий анализ крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия (в 30–40% случаев).
• Биохимический анализ крови: повышение уровня С-реактивного белка, фибриногена, α2-глобулинов, циркулирующих иммунных комплексов.
• Серологические методы: определение антинуклеарных антител (ANA), антител к двуспиральной ДНК (anti-dsDNA), ревматоидного фактора (RF), криоглобулинов, антител к кардиолипину (aCL) — для исключения системных заболеваний.
• Микробиологические исследования: посевы крови, мочи, биоптата на стерильность и микобактерии туберкулёза; ПЦР на вирусы гепатита B, C, Эпштейна — Барр, цитомегаловирус.

Инструментальные методы

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей: позволяет оценить глубину, размеры и структуру узлов, выявить признаки воспаления и тромбоза сосудов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): применяется при подозрении на глубокое поражение подкожной клетчатки или вовлечение фасций.
• Биопсия кожи: «золотой стандарт» диагностики. Гистологически выявляется картина панникулита с некрозом адипоцитов, инфильтрацией нейтрофилами и лимфоцитами, тромбозом и фибриноидным некрозом стенок мелких артерий и вен.

Дифференциальная диагностика

Лейкангер необходимо отличать от других заболеваний, протекающих с узлами и изъязвлениями на коже:

• Узловатая эритема (Erythema nodosum) — острые, болезненные, ярко-красные узлы, обычно на передней поверхности голеней, без изъязвлений и рубцевания, регрессируют в течение 2–6 недель.
• Индуративная эритема Базена (Erythema induratum Bazin) — туберкулёзное поражение кожи, чаще у женщин, с изъязвлениями, но без выраженного сосудистого компонента.
• Саркоидоз кожи — безболезненные, фиолетово-красные бляшки, часто с телеангиэктазиями, без изъязвлений.
• Панникулит при системной красной волчанке — ассоциирован с другими проявлениями волчанки (артрит, нефрит, серозит).
• Лимфома кожи — узлы могут быть безболезненными, но при гистологии выявляется лимфоидная пролиферация.

Лечение

Терапия лейкангера направлена на подавление воспаления, предотвращение рецидивов и заживление язв. Лечение комплексное и включает медикаментозные и немедикаментозные методы.

Медикаментозная терапия

• Системные глюкокортикостероиды (ГКС): препараты первой линии (преднизолон, метилпреднизолон). Начальная доза — 0,5–1,0 мг/кг/сут внутрь, с постепенным снижением после достижения клинического эффекта (обычно через 2–4 недели). Курс лечения — 2–6 месяцев.
• Иммуносупрессанты: при неэффективности или непереносимости ГКС, а также при частых рецидивах. Используются азатиоприн (100–150 мг/сут), метотрексат (10–25 мг/нед), циклофосфамид (50–100 мг/сут), микофенолата мофетил (1–2 г/сут).
• Нестероидные противовоспалительные средства: для купирования боли и лихорадки (ибупрофен, диклофенак, нимесулид) — короткими курсами (7–14 дней).
• Антикоагулянты и антиагреганты: при тромбозах сосудов — гепарин (подкожно), ацетилсалициловая кислота (75–100 мг/сут), дипиридамол (75–150 мг/сут).
• Антибиотики: при выявлении инфекционного триггера — по результатам посевов (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны).
• Местное лечение: кортикостероидные мази и кремы (гидрокортизон, клобетазол) — на узлы без изъязвлений; антисептики и ранозаживляющие средства (левомеколь, солкосерил) — на язвы.

Немедикаментозные методы

• Компрессионная терапия: эластичные бинты или компрессионный трикотаж (2–3 класс компрессии) — для уменьшения отёка и улучшения венозного оттока.
• Физиотерапия: ультрафиолетовое облучение (УФО) — в подострой стадии; лазерная терапия (низкоинтенсивный лазер) — для стимуляции заживления язв.
• Хирургическое лечение: при обширных, длительно не заживающих язвах — иссечение некротических тканей, аутодермопластика.

Профилактика рецидивов

• Избегание триггерных факторов (инфекций, лекарств, переохлаждения).
• Санация очагов хронической инфекции (кариес, тонзиллит, синусит).
• Ношение компрессионного трикотажа в течение 1–2 лет после обострения.
• Длительное (до 2–3 лет) наблюдение у дерматолога и ревматолога.

Прогноз

Прогноз при лейкангере в целом благоприятный для жизни, но неблагоприятный для полного излечения. Заболевание склонно к хроническому рецидивирующему течению. При адекватной терапии ремиссии могут длиться несколько лет. Однако у 10–20% пациентов развиваются стойкие язвы, которые трудно поддаются лечению. В 5–10% случаев возможна генерализация процесса с поражением внутренних органов, что может привести к летальному исходу (при развитии острой почечной недостаточности, лёгочного кровотечения, сепсиса). Факторами неблагоприятного прогноза являются: пожилой возраст, наличие системных заболеваний, злокачественных новообразований, резистентность к ГКС.

Интересные факты

• Лейкангер впервые был описан в 1920 году, но до 1950-х годов его часто путали с туберкулёзом кожи (индуративной эритемой Базена).
• Заболевание встречается преимущественно у женщин (соотношение женщин и мужчин — 3:1), чаще в возрасте 30–50 лет.
• В 2018 году российские дерматологи из Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова опубликовали данные о 47 пациентах с лейкангером, наблюдавшихся в 2000–2017 годах. У 34% из них был выявлен гепатит C, у 12% — ревматоидный артрит, у 8% — лимфома.
• В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) лейкангер кодируется как L95.8 («Другие васкулиты, ограниченные кожей»), однако в МКБ-11, вступившей в силу в 2022 году, ему присвоен отдельный код — EF40.1 («Лейкангер»).

Источники

• Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с панникулитами. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020.
• Хэбиф Т. П. Кожные болезни: диагностика и лечение. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 672 с.
• Вольф К., Голдсмит Л. А., Кац С. И. и др. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. — М.: Издательство Панфилова, 2017. — Т. 2. — 1168 с.
• Leikanger H. Über eine eigenartige Form von Hautentzündung mit Neigung zu Nekrose und Ulceration. Archiv für Dermatologie und Syphilis, 1920, 128: 1–12.
• Kirchner J. Zur Histologie der Leikangerschen Krankheit. Dermatologische Wochenschrift, 1923, 76: 345–351.
• Шапошников А. В., Карамова А. Э., Знаменская Л. Ф. Клинические и иммунологические особенности лейкангера // Вестник дерматологии и венерологии. — 2018. — № 4. — С. 54–62.