Медиастенит — понятие и характеристики¶
Медиастенит — термин, обозначающий воспалительное заболевание средостения (медиастина), то есть анатомического пространства грудной клетки, расположенного между лёгкими, грудиной, позвоночником и диафрагмой. В русскоязычной медицинской практике чаще используется латинское название mediastinitis; слово «медиастенит» является калькой и встречается преимущественно в учебной и справочной литературе. Заболевание относится к числу тяжёлых торакальных патологий и при отсутствии своевременного лечения может приводить к сепсису, полиорганной недостаточности и летальному исходу.
¶Анатомическая справка
Средостение — это центральное отдел грудной полости, ограниченное спереди грудиной, сзади — грудным отделом позвоночника, по бокам — медиастинальными плевральными листками, снизу — диафрагмой. В средостении расположены сердце и крупные сосуды, трахея и главные бронхи, пищевод, вилочковая железа, грудной проток, нервные сплетения. Условно выделяют верхнее и нижнее средостение, последнее подразделяется на переднее, среднее (сердечная сумка) и заднее.
Из-за плотного скопления жизненно важных органов и обильного кровоснабжения любое воспаление в этом пространстве быстро распространяется и сопровождается выраженной интоксикацией.
¶Этиология и патогенез
Возбудителями медиастенита чаще всего выступают бактерии: стафилококки, стрептококки, анаэробная флора, кишечная палочка, микобактерии туберкулёза. По механизму возникновения различают:
- Первичный медиастенит — развивается как самостоятельное заболевание, чаще туберкулёзного или грибкового характера.
- Вторичный медиастенит — возникает как осложнение другого процесса: перфорации пищевода, нагноения лёгкого, остеомиелита грудных позвонков, послеоперационных осложнений, ранений груди.
Основные пути распространения инфекции в средостение:
- Контактный — из прилежащих очагов (плеврит, пневмония, паратонзиллярный абсцесс, флегмона шеи).
- Лимфогенный — по лимфатическим путям.
- Гематогенный — с током крови при сепсисе.
- Травматический и послеоперационный — при прямом повреждении или интраоперационном инфицировании.
¶Классификация
По течению медиастенит подразделяют на острый и хронический. Острый, в свою очередь, делят на:
- Инфильтративный — преобладает отёк и серозное пропитывание тканей.
- Гнойный (абсцедирующий) — формируется ограниченный гнойник или разлитое гнойное воспаление (флегмона средостения).
Хронический медиастенит чаще имеет туберкулёзную, сифилитическую или актиномикотическую природу и сопровождается развитием соединительной ткани, что приводит к медиастинальному фиброзу и сдавлению органов.
¶Клиническая картина
Симптомы определяются формой и стадией заболевания. Для острого гнойного медиастенита характерны:
- высокая лихорадка с ознобом;
- выраженная интоксикация, тахикардия, падение артериального давления;
- боли за грудиной, усиливающиеся при глотании и наклоне головы вперёд;
- одышка, кашель, осиплость голоса (при сдавлении возвратного нерва);
- дисфагия при вовлечении пищевода;
- отёк и гиперемия передней поверхности грудной клетки или шеи.
При хроническом течении симптоматика стёрта: субфебрилитет, слабость, периодические боли в груди, похудание.
¶Диагностика
Основные методы:
- Рентгенография органов грудной клетки — расширение тени средостения, наличие газа или уровня жидкости.
- Компьютерная томография — уточняет объём и локализацию гнойника, состояние окружающих органов.
- Ультразвуковое исследование — оценка жидкостных скоплений.
- Общеклинические анализы — лейкоцитоз, повышение СОЭ, признаки полиорганной дисфункции.
- Пункция или диагностическая торакотомия — при неясной картине.
¶Лечение
Гнойный медиастенит относится к показаниям для неотложного хирургического вмешательства. Основные методы:
- Дренирование средостения — открытая медиастинотомия или видеоассистированная торакоскопическая операция (VATS) с установкой дренажей.
- Антибактериальная терапия — эмпирические схемы с последующей коррекцией по результатам посева; применяются цефалоспорины, карбапенемы, метронидазол.
- Дезинтоксикационная терапия — инфузионные растворы, плазмаферез.
- Поддержка функций органов — при необходимости искусственная вентиляция лёгких, кардиотонические средства.
При туберкулёзном медиастените дополнительно назначается специфическая противотуберкулёзная терапия.
¶Прогноз
Прогноз при гнойном медиастените серьёзный: до внедрения широкой антибиотикотерапии и современных методов дренирования летальность превышала 50 %. При ранней диагностике и адекватном хирургическом лечении летальность снижается до 15–25 %. Основные причины смерти — сепсис, острая сердечная и дыхательная недостаточность, кровотечение из эрозированных крупных сосудов.
Хронические формы при своевременном лечении основного заболевания (туберкулёз, актиномикоз) имеют благоприятный прогноз, однако могут оставлять после себя медиастинальный фиброз с последующим синдромом сдавления верхней полой вены.
¶Историческая справка
Первые описания гнойного воспаления средостения относятся к началу XIX века. В русской хирургической литературе вопросы диагностики и лечения медиастенита разрабатывались в трудах Н. Н. Бурденко и его школы. С внедрением компьютерной томографии в 1980-х годах и торакоскопических технологий в 1990-х — 2000-х годах диагностика и дренирование средостения существенно усовершенствовались.
Источники:
- Бурденко Н. Н. Избранные труды. — М.: Медицина.
- Перельман М. И., Савинов В. А. Гнойные заболевания органов грудной клетки. — Л.: Медицина.
- Справочник по пульмонологии / под ред. А. Г. Чучалина. — М.
- Harrison's Principles of Internal Medicine — раздел о заболеваниях средостения.
- Шейнин О. П. Хирургия органов грудной клетки. — М.