Межпозвоночная грыжа: лечение и диагностика¶

Межпозвоночная грыжа — это патологическое состояние, при котором происходит разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска с выходом пульпозного ядра за его пределы. Грыжи чаще всего локализуются в поясничном отделе позвоночника (L4–L5, L5–S1), реже — в шейном и грудном. Лечение грыжи может быть консервативным и хирургическим; выбор тактики определяется размером выпячивания, тяжестью симптомов и ответом на терапию.

¶Клинические проявления

Основной симптом грыжи — боль в месте поражения с иррадиацией по ходу сдавленного нервного корешка. При поражении поясничного отдела боль распространяется на ягодицу, заднюю поверхность бедра, голень и стопу (люмбоишиалгия). Возможны онемение, покалывание, слабость мышц соответствующей области. При значительных грыжах развивается синдром конского хвоста — нарушение функции тазовых органов, что требует экстренной помощи.

¶Консервативное лечение

Консервативная терапия является методом выбора у большинства пациентов и включает несколько направлений.

¶Медикаментозная терапия

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — ибупрофен, диклофенак, нимесулид, мелоксикам. Уменьшают воспаление и боль в корешке. Применяются короткими курсами с учётом противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта.
• Миорелаксанты — тизанидин, баклофен, толперизон. Снимают мышечный спазм, окружающий повреждённый сегмент.
• Нейротропные витамины группы В — улучшают проведение нервного импульса.
• Глюкокортикоиды — эпидуральные инъекции применяются при выраженном корешковом синдроме, не купирующемся НПВС.
• Антиконвульсанты и антидепрессанты — назначаются при хронической нейропатической боли.

¶Немедикаментозные методы

• Режим и ортезирование. В остром периоде рекомендуется кратковременный покой (1–3 дня), затем постепенное расширение активности. Длительный постельный режим считается нежелательным.
• Лечебная физкультура. Комплекс упражнений подбирается индивидуально; основная цель — укрепление мышечного корсета, нормализация биомеханики движения. Методика В. Дьюна (маккензи) предполагает централизацию боли и подбор упражнений по направлению смещения симптоматики.
• Мануальная терапия и массаж. Проводятся вне острого периода, с осторожностью при грыжах.
• Физиотерапия: электрофорез, магнитотерапия, ультразвук.
• Тракционная терапия (вытяжение позвоночника) — применяется ограниченно, доказательная база ограничена.

¶Малоинвазивные вмешательства

При неэффективности консервативной терапии используются процедуры под контролем визуализации:

• Эпидуральная кортикостероидная инъекция — введение глюкокортикоида в эпидуральное пространство.
• Нуклеопластика — разрушение части пульпозного ядра холодной плазмой, лазером или радиочастотной энергией через пункцию.
• Хемонуклеолиз — введение фермента, растворяющего диск.

Эти методы дают краткосрочное облегчение и не показаны при секвестрированных грыжах.

¶Хирургическое лечение

Показания к операции:

• синдром конского хвоста или прогрессирующий неврологический дефицит;
• выраженная боль, не поддающаяся консервативной терапии в течение 6–12 недель;
• рецидив грыжи после операции.

Основные методы:

Микродискэктомия считается «золотым стандартом» хирургии грыж поясничного отдела; около 80–90 % пациентов отмечают улучшение.

¶Прогноз и профилактика

Около 70–80 % эпизодов люмбаго и корешковых синдромов разрешаются без операции в течение 6–12 недель. Для профилактики рецидивов рекомендуются контроль веса, регулярные физические упражнения, правильная осанка и техника подъёма тяжестей.

Источники:

• Клинические рекомендации «Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника» (Национальная ассоциация специалистов по лечению боли)
• Руководство по вертебрологии (под ред. В. П. Веселкина)
• Национальные клинические рекомендации РАМН по лечению боли в спине