Микроинфаркт: симптомы и последствия¶

Микроинфаркт (также встречаются термины «микроинфаркт миокарда», «мелкоочаговый инфаркт») — это очаговое поражение сердечной мышцы, при котором вследствие острого нарушения кровоснабжения погибает небольшой по площади участок миокарда. В клинической практике термин не является строго научным: в Международной классификации болезней (МКБ-10) такого диагноза нет, а под микроинфарктом обычно понимают либо мелкоочаговый инфаркт миокарда, либо преходящий эпизод ишемии с минимальным некрозом. Многие случаи протекают без выраженной боли и остаются незамеченными, поэтому истинная распространённость явления оценивается лишь приблизительно.

¶Терминология и место в классификации

В кардиологии принято разделять инфаркт миокарда на крупноочаговый (трансмуральный, с зубцом Q на электрокардиограмме) и мелкоочаговый (без зубца Q). Микроинфаркт чаще относят ко второй категории: зона некроза невелика, глубина поражения не захватывает всю толщу стенки сердца.

Строгого определения «микроинфаркта» в руководствах нет. Под ним могут подразумевать:

• мелкоочаговый инфаркт миокарда, подтверждённый лабораторно и инструментально;
• эпизод ишемии с незначительным повышением кардиомаркеров;
• «немой» инфаркт, выявленный ретроспективно по рубцовым изменениям на ЭКГ.

¶Причины

Основная причина — атеросклероз коронарных артерий. Механизмы, приводящие к острому нарушению кровотока:

• разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с образованием тромба;
• спазм коронарной артерии;
• эмболия мелких ветвей;
• резкое повышение потребности миокарда в кислороде (гипертонический криз, тахикардия, физическая перегрузка);
• длительный спазм на фоне стресса или холода.

Предрасполагающие факторы совпадают с факторами риска ишемической болезни сердца: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, малоподвижный образ жизни, наследственность, возраст старше 45–55 лет. У женщин риск заметно возрастает после менопаузы.

¶Симптомы

Клиническая картина варьирует от развёрнутой до полностью бессимптомной. Типичные признаки:

• давящая или жгучая боль за грудиной, отдающая в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть;
• одышка при небольшой нагрузке;
• перебои в работе сердца, ощущение замирания;
• слабость, холодный пот, тревога;
• тошнота, дискомфорт в верхней части живота.

При мелкоочаговом поражении боль часто слабее, чем при крупноочаговом, и может длиться от нескольких минут до часа. Значительная часть эпизодов протекает без боли — так называемая безболевая (немая) форма, особенно характерная для пожилых людей и пациентов с сахарным диабетом. В этих случаях человек переносит микроинфаркт «на ногах», а изменения обнаруживаются позже случайно.

¶Диагностика

Ключевые методы:

• Электрокардиография — выявляет изменения сегмента ST, инверсию зубца T, признаки рубца в виде патологического зубца Q или снижения амплитуды зубца R.
• Лабораторные маркеры — тропонины I и T, креатинкиназа-МВ (КФК-МВ), миоглобин. При микроинфаркте их повышение умеренное, но обнаруживается.
• Эхокардиография — оценивает сократимость стенок, зоны гипокинезии, фракцию выброса.
• Коронарография — применяется для уточнения состояния артерий и решения вопроса о вмешательстве.
• Суточное мониторирование ЭКГ — помогает выявить безболевые эпизоды ишемии.

Дифференциальный диагноз проводят с приступом стенокардии, миокардитом, перикардитом, тромбоэмболией лёгочной артерии, остеохондрозом грудного отдела позвоночника, заболеваниями желудка.

¶Последствия и осложнения

Даже небольшой участок некроза не проходит бесследно. На его месте формируется рубец из соединительной ткани, который не сокращается. Возможные последствия:

• нарушения ритма и проводимости;
• хроническая сердечная недостаточность;
• повторные инфаркты, в том числе более крупные;
• кардиогенный шок и отёк лёгких при обширном поражении (редко при истинно микроскопическом очаге);
• аневризма сердца при повторных эпизодах.

Перенесённый микроинфаркт считается серьёзным сигналом: риск последующего крупного инфаркта и внезапной смерти у таких пациентов выше, чем в общей популяции.

¶Лечение

Терапия строится по тем же принципам, что и при инфаркте миокарда, с учётом меньшего объёма поражения:

• экстренная помощь: нитраты, аспирин, гепарин, обезболивание, кислород;
• восстановление кровотока: тромболизис или чрескожное коронарное вмешательство (стентирование) при подтверждённой окклюзии;
• медикаментозная поддержка: бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, антиагреганты;
• реабилитация: дозированная физическая активность, контроль давления, уровня глюкозы и липидов;
• коррекция образа жизни: отказ от курения, диета, снижение массы тела.

Пациентам с безболевыми формами особенно важно регулярное наблюдение, поскольку распознать эпизод самостоятельно они не могут.

¶Профилактика

Профилактика совпадает с профилактикой ишемической болезни сердца: контроль артериального давления, уровня холестерина и глюкозы, регулярная физическая активность не менее 150 минут в неделю, рациональное питание, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, управление стрессом. Людям старше 40 лет и лицам с отягощённой наследственностью показаны периодические профилактические осмотры с ЭКГ.

¶Интересные факты

• По данным ряда исследований, до четверти всех инфарктов миокарда распознаются ретроспективно, уже по сформировавшемуся рубцу.
• Безболевые формы чаще встречаются при сахарном диабете из-за диабетической нейропатии, снижающей болевую чувствительность.
• Термин «микроинфаркт» широко используется в бытовой речи и публицистике, но в профессиональной документации врачи предпочитают формулировки «мелкоочаговый инфаркт миокарда» или «острый коронарный синдром».

Источники: руководства по кардиологии, материалы Всемирной организации здравоохранения, клинические рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома, справочные материалы по МКБ-10.