Мукормикоз орбиты

Мукормикоз орбиты — это тяжёлое инвазивное грибковое заболевание, характеризующееся воспалением и некрозом тканей глазницы (орбиты), вызванное плесневыми грибами из порядка Mucorales (мукоровые). Относится к группе редких, но жизнеугрожающих оппортунистических инфекций с высокой летальностью (от 30 до 80 % в зависимости от локализации и скорости лечения). Заболевание протекает в форме риноорбитоцеребрального мукормикоза — наиболее частого клинического варианта, при котором инфекция распространяется из околоносовых пазух на орбиту и затем в полость черепа.

Этиология и возбудители

Возбудителями мукормикоза являются грибы порядка Mucorales, класса Zygomycetes. Наиболее часто выделяемыми патогенами у человека являются представители родов Rhizopus (в частности, Rhizopus arrhizus — до 60–70 % случаев), Mucor, Lichtheimia (ранее Absidia), Rhizomucor и Cunninghamella. Эти грибы широко распространены в окружающей среде: в почве, гниющих органических остатках, на продуктах питания (хлеб, фрукты, овощи). Споры грибов (спорангиоспоры) постоянно вдыхаются человеком, но у лиц с нормальным иммунитетом заболевание не развивается из-за эффективной элиминации макрофагами и нейтрофилами.

Патогенез

Мукормикоз орбиты возникает при попадании спор грибов в околоносовые пазухи (чаще всего в верхнечелюстную или решётчатую пазуху) с последующим прорастанием гиф в слизистую оболочку. У пациентов с ослабленным иммунитетом или метаболическими нарушениями (особенно при диабетическом кетоацидозе) грибы получают благоприятные условия для роста: кислая среда и высокое содержание глюкозы в тканях стимулируют размножение Rhizopus. Гифы грибов обладают способностью к инвазивному росту вдоль кровеносных сосудов, вызывая их тромбоз (ангиоинвазия). Это приводит к ишемическому некрозу тканей, геморрагическому инфаркту и образованию характерных чёрных струпьев (эскхаров). Из околоносовых пазух инфекция проникает в орбиту через естественные отверстия (например, через решётчатую пластинку) или путём прямого разрушения костных стенок, а затем может распространиться в полость черепа, вызывая тромбоз кавернозного синуса и менингоэнцефалит.

Факторы риска

Основные предрасполагающие состояния:

• Сахарный диабет (особенно с кетоацидозом) — наиболее частый фактор риска (до 50–70 % случаев риноорбитального мукормикоза). Кетоацидоз создаёт кислую среду и повышает доступность железа, необходимого для роста гриба.
• Иммуносупрессия — длительная терапия кортикостероидами, химиотерапия, трансплантация органов (особенно гемопоэтических стволовых клеток), ВИЧ-инфекция с низким уровнем CD4+.
• Гематологические злокачественные новообразования (лейкозы, лимфомы).
• Тяжёлые ожоги и травмы.
• Терапия дефероксамином (хелатор железа, используемый при перегрузке железом) — ускоряет рост Rhizopus.
• Недоношенность и низкая масса тела при рождении (у новорождённых).

Клиническая картина

Мукормикоз орбиты развивается остро или подостро (от нескольких дней до 2 недель). Симптомы включают:

• Локальные проявления:
• Боль в области глаза и лба, усиливающаяся при движении глазного яблока.
• Отёк и гиперемия век (периорбитальный целлюлит).
• Птоз (опущение верхнего века).
• Хемоз (отёк конъюнктивы).
• Экзофтальм (смещение глазного яблока вперёд) — часто односторонний, быстро прогрессирующий.
• Ограничение подвижности глазного яблока (офтальмоплегия) из-за поражения глазодвигательных нервов или мышц.
• Потеря зрения (слепота) — вследствие тромбоза центральной артерии сетчатки или зрительного нерва.
• Появление чёрного струпа на слизистой оболочке носа или твёрдого нёба (патогномоничный признак).
• Общие симптомы:
• Лихорадка (не всегда).
• Интоксикация (слабость, головная боль).
• Признаки поражения ЦНС (при распространении в полость черепа): менингизм, судороги, очаговая неврологическая симптоматика, нарушение сознания.

Диагностика

Диагноз основывается на клинической картине, данных инструментальных исследований и микробиологическом подтверждении.

Инструментальные методы

• Компьютерная томография (КТ) лицевого черепа и орбиты — выявляет утолщение слизистой оболочки пазух, деструкцию костных стенок (особенно медиальной стенки орбиты), наличие мягкотканных масс в орбите.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более чувствительна для оценки распространения процесса на орбиту и внутричерепные структуры, позволяет визуализировать тромбоз кавернозного синуса.
• Эндоскопия полости носа — позволяет осмотреть слизистую оболочку, взять биопсию из подозрительных участков (чёрные струпья, некротизированные ткани).

Лабораторные методы

• Гистологическое исследование биоптата — «золотой стандарт»: выявляет широкие (6–25 мкм), несептированные или слабо септированные гифы с ветвлением под прямым углом, окружённые зоной некроза и воспаления.
• Микроскопия (окраска по Гомори — метенаминовым серебром, PAS, гематоксилин-эозин) — демонстрирует характерные гифы.
• Посев на грибковые среды (Сабуро, агар с мальтозой) — позволяет идентифицировать возбудителя до рода/вида, но чувствительность низкая (до 50 %), требует длительного времени (3–7 дней).
• Молекулярно-генетические методы (ПЦР, секвенирование) — ускоряют диагностику, особенно при отрицательных посевах.

Дифференциальная диагностика

Проводится с бактериальным орбитальным целлюлитом, аспергиллёзом орбиты, опухолями (лимфома, саркома), тромбозом кавернозного синуса другой этиологии.

Лечение

Лечение мукормикоза орбиты требует неотложного мультидисциплинарного подхода (офтальмолог, отоларинголог, нейрохирург, инфекционист). Основные компоненты:

Хирургическое лечение

• Радикальная хирургическая обработка — удаление всех некротизированных тканей (неврэктомия, экзентерация орбиты, санация околоносовых пазух). Операция проводится под контролем КТ/МРТ и эндоскопии. Чем раньше выполнена хирургическая обработка, тем выше шансы на выживание. При ограниченном поражении возможна локальная резекция, но часто требуется полная экзентерация орбиты (удаление глазного яблока и всех мягких тканей орбиты).

Медикаментозное лечение

• Противогрибковые препараты:
• Амфотерицин B — препарат выбора. Назначается в виде липосомальной формы (липосомальный амфотерицин B, 5–10 мг/кг/сут) из-за меньшей нефротоксичности. Внутривенное введение продолжается не менее 4–6 недель.
• Позаконазол — альтернатива или препарат для поддерживающей терапии (перорально, 400 мг 2 раза в сутки). Применяется при непереносимости амфотерицина B.
• Изавуконазол — новый азол, активный против Mucorales, используется как вариант первой линии или при рефрактерных случаях.
• Коррекция фоновых состояний:
• Нормализация уровня глюкозы и устранение кетоацидоза (инсулинотерапия).
• Отмена или снижение дозы кортикостероидов.
• Восстановление иммунитета (при ВИЧ-инфекции — антиретровирусная терапия).

Адъювантная терапия

• Гипербарическая оксигенация (ГБО) — повышает оксигенацию тканей, улучшает функцию нейтрофилов и может замедлять рост грибов. Применяется в некоторых центрах как дополнительный метод, но доказательная база ограничена.
• Дебридмент — повторные хирургические вмешательства по мере появления новых некротических очагов.

Прогноз

Прогноз при мукормикозе орбиты серьёзный. Факторы, ухудшающие прогноз:

• Поздняя диагностика (более 2 недель от начала симптомов).
• Распространение на ЦНС (летальность достигает 80–90 %).
• Тяжёлая иммуносупрессия.
• Отсутствие радикальной хирургической обработки.

При своевременном лечении (хирургия + амфотерицин B) выживаемость составляет 50–70 %. Однако даже при успешном лечении часто сохраняются тяжёлые последствия: потеря зрения, косметические дефекты (экзентерация орбиты), неврологические нарушения.

Эпидемиология

Мукормикоз является редким заболеванием. В разных популяциях его частота оценивается от 0,01 до 0,2 случаев на 100 000 населения в год. В Индии и странах Юго-Восточной Азии заболеваемость выше (до 0,14 на 100 000), что связывают с высокой распространённостью сахарного диабета и плохо контролируемым кетоацидозом. Всплеск заболеваемости наблюдался во время пандемии COVID-19 (так называемый «чёрный грибок»), особенно у пациентов, получавших высокие дозы кортикостероидов и имевших диабет. В России мукормикоз орбиты регистрируется спорадически, преимущественно у пациентов с сахарным диабетом и иммуносупрессией.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Меры направлены на контроль фоновых заболеваний:

• Тщательный контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом.
• Ограничение использования кортикостероидов по возможности.
• Соблюдение правил асептики при инвазивных процедурах (катетеры, хирургические вмешательства).
• У пациентов с нейтропенией — профилактическое применение позаконазола (в отдельных центрах).

Источники

1. Клинические рекомендации «Мукормикоз (зигомикоз)» (утв. Минздравом РФ, 2021).
2. Sugar A. M. Mucormycosis // Clinical Infectious Diseases. — 1992. — Vol. 14, Suppl. 1. — P. S126–S129.
3. Roden M. M., Zaoutis T. E., Buchanan W. L. et al. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases // Clinical Infectious Diseases. — 2005. — Vol. 41, № 5. — P. 634–653.
4. Petrikkos G., Skiada A., Lortholary O. et al. Epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis // Clinical Infectious Diseases. — 2012. — Vol. 54, Suppl. 1. — P. S23–S34.
5. Spellberg B., Edwards J. Jr., Ibrahim A. Novel perspectives on mucormycosis: pathophysiology, presentation, and management // Clinical Microbiology Reviews. — 2005. — Vol. 18, № 3. — P. 556–569.
6. Walsh T. J., Gamaletsou M. N., McGinnis M. R. et al. Early clinical and laboratory diagnosis of invasive pulmonary, rhinocerebral, and cutaneous mucormycosis // Clinical Infectious Diseases. — 2012. — Vol. 54, Suppl. 1. — P. S55–S60.
7. Gupta R., Gupta S., Singh S. et al. COVID-19-associated mucormycosis: a systematic review // Journal of Medical Mycology. — 2021. — Vol. 31, № 4. — P. 101188.