Нестабильная стенокардия¶

Нестабильная стенокардия — форма ишемической болезни сердца, при которой приступы загрудинной боли возникают в покое, при минимальной физической нагрузке или постепенно нарастают по частоте, продолжительности и интенсивности. Относится к острым коронарным синдромам (ОКС) без подъёма сегмента ST (НSTEMI-ОКС) и требует неотложной госпитализации, так как может перейти в инфаркт миокарда. По данным кардиологических исследований, летальность при нестабильной стенокардии в первые 30 суток составляет 1–3 %, при стабильной форме заболевания этот показатель значительно ниже.

¶Определение и классификация

В клинической классификации (Braunwald, 1989, с обновлениями) нестабильная стенокардия подразделяется по характеру течения на три класса:

Дополнительно выделяют подклассы по наличию постинфарктного состояния (A — без инфаркта, B — в первые 2 недели после инфаркта, C — в первые 2 недели после коронарной ангиопластики или шунтирования) и по реакции на терапию нитроглицерином.

В отечественной кардиологии также применяется термин «острая коронарная недостаточность», объединяющий нестабильную стенокардию и мелкоочаговый инфаркт миокарда без подъёма ST.

¶Патогенез

Основной причиной нестабильной стенокардии является атеросклеротическое поражение коронарных артерий с нестабильной бляшкой. Разрыв или эрозия поверхности бляшки приводит к тромбообразованию, частично закрывающему просвет сосуда. В отличие от полной окклюзии при инфаркте, тромб при нестабильной стенокардии перекрывает артерию неполностью, что обусловливает преходящий характер ишемии.

Спазм коронарных артерий (вариантная стенокардия Принцметала) и воспалительная активация эндотелия также играют роль в патогенезе. Снижение доставки кислорода к миокарду может быть вызвано анемией, тахиаритмией, артериальной гипертензией или гипоксией при заболеваниях лёгких.

¶Клиническая картина

Ключевой признак — боль за грудиной давящего, сжимающего характера, иррадиирующая в левое плечо, челюсть, межлопаточную область. Отличительные черты от стабильной стенокардии:

• возникновение в покое или при минимальной нагрузке;
• нарастание интенсивности и продолжительности (обычно более 20 минут);
• снижение эффективности нитроглицерина;
• появление впервые или учащение ранее редких приступов.

Сопутствующие симптомы: одышка, холодный пот, страх смерти, тошнота. У пожилых пациентов, больных сахарным диабетом и женщин возможны атипичные проявления — одышка без боли, слабость, дискомфорт в эпигастрии.

¶Диагностика

Основные методы:

1. Электрокардиография — проводится многократно. Возможны депрессия сегмента ST, инверсия зубца T, но изменения могут быть преходящими или отсутствовать.
2. Биохимические маркеры некроза — тропонины I и T, МВ-КФК. Повышение тропонинов при исключённом инфаркте указывает на микронекроз миокарда и повышает риск неблагоприятных исходов.
3. Коронарография — выполняется при высоком риске осложнений или неэффективности медикаментозной терапии.
4. Чреспищеводная или вентрикулография, КТ-ангиография — вспомогательные методы.

Дифференциальная диагностика проводится с инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, тромбоэмболией лёгочной артерии, перикардитом, пневмотораксом.

¶Лечение

¶Неотложная терапия

Проводится в кардиологическом стационаре с мониторингом ЭКГ. Назначаются:

• антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
• антикоагулянты (гепарин);
• нитраты внутривенно при болевом синдроме;
• бета-адреноблокаторы;
• ингибиторы GP IIb/IIIa при высоком риске.

¶Реваскуляризация

При рефрактерной стенокардии или высоком риске выполняется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием или аортокоронарное шунтирование (АКШ). Согласно рекомендациям ВНОК (Всероссийское научное общество кардиологов), ранняя инвазивная стратегия предпочтительна при повышенном шкале GRACE.

¶Диспансерное наблюдение

После выписки назначается вторичная профилактика: статины, ингибиторы АПФ, антиагреганты длительно, контроль факторов риска (arterial давление, липидный профиль, глюкоза, отказ от курения).

¶Прогноз

Прогноз зависит от тяжести течения, функции левого желудочка и степени коронарного поражения. Без лечения нестабильная стенокардия трансформируется в инфаркт миокарда примерно у 10–15 % пациентов в первые 30 суток. Ранняя реваскуляризация и адекватная медикаментозная терапия снижают риск смертельных исходов и повторных госпитализаций.

Источники:

• Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST
• Braunwald E. Unstable angina: a classification // Circulation. 1989
• Национальные клинические рекомендации РКО (Российское кардиологическое общество), раздел «Ишемическая болезнь сердца»
• Клиническая кардиология: руководство под ред. Е. В. Шляхто