Невралгия затылочного нерва

Невралгия затылочного нерва (также окципитальная невралгия) — это патологическое состояние, характеризующееся приступообразной или постоянной болью в области затылка, задней части шеи и за ушами, возникающей вследствие раздражения, сдавления или воспаления большого, малого и/или третьего затылочных нервов. Заболевание относится к группе туннельных невропатий и краниалгий.

Этиология и патогенез

Причины

Основные причины развития невралгии затылочного нерва включают:

• Компрессионное воздействие — наиболее частый механизм. Сдавление нервов происходит на уровне выхода из позвоночного канала (между C1 и C2 позвонками) или в местах прохождения через мышцы шеи (полуостистая, ременная, трапециевидная). Компрессию могут вызывать:
• Остеохондроз шейного отдела позвоночника с формированием грыж дисков, остеофитов или спондилоартроза.
• Травмы шеи (хлыстовая травма, переломы позвонков, подвывихи).
• Мышечно-тонический синдром (длительное напряжение мышц шеи при неудобной позе, гиподинамии).
• Опухоли (остеомы, невриномы, метастазы) в области затылка или верхнешейного отдела.
• Воспалительные процессы — инфекционные (герпесвирусная инфекция, менингит, туберкулез) или аутоиммунные (васкулиты, рассеянный склероз) заболевания, поражающие нервные корешки.
• Метаболические нарушения — сахарный диабет, подагра, алкоголизм, приводящие к токсическому поражению нервов.
• Ятрогенные факторы — последствия операций на шейном отделе позвоночника, неправильно выполненная блокада или эпидуральная анестезия.

Патогенез

В основе патогенеза лежит раздражение или демиелинизация нервных волокон в зоне их наибольшей уязвимости. Затылочные нервы (преимущественно большой затылочный нерв — ветвь задней ветви C2 спинномозгового нерва) проходят через узкие анатомические каналы, образованные фасциями и мышцами. При их сдавлении возникает очаг эктопической импульсации, что приводит к появлению болевых пароксизмов. Хроническая компрессия вызывает вторичные изменения в нервном стволе — отек, фиброз, нарушение аксонального транспорта.

Классификация

По этиологическому признаку выделяют:

• Первичная (идиопатическая) невралгия — причина не установлена, встречается редко.
• Вторичная (симптоматическая) невралгия — развивается на фоне конкретного заболевания (остеохондроз, травма, опухоль, инфекция).

По характеру течения:

• Острая форма — длится от нескольких дней до 2–3 недель, часто связана с переохлаждением или травмой.
• Хроническая форма — рецидивирующее течение с периодами обострения и ремиссии, может длиться годами.

Клиническая картина

Основной симптом — боль в затылочной области, которая может быть:

• Пароксизмальной — внезапные, «стреляющие», «простреливающие» приступы длительностью от нескольких секунд до 2–3 минут, напоминающие удары током.
• Постоянной — ноющая, давящая, жгучая боль, усиливающаяся при движении головы, кашле, чихании.

Характерные особенности боли:

• Односторонняя локализация (чаще) или двусторонняя.
• Иррадиация в теменную, височную, лобную области, глазницу, верхнюю челюсть (по ходу ветвей тройничного нерва).
• Провокация при пальпации триггерных точек: в проекции выхода большого затылочного нерва (на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток и затылочный бугор), малого затылочного нерва (у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы), третьего затылочного нерва (в подзатылочной области).

Сопутствующие симптомы:

• Парестезии (онемение, «ползание мурашек») в затылке.
• Светобоязнь (фотофобия) и болезненность при прикосновении к коже головы.
• Вегетативные реакции (покраснение кожи, слезотечение, заложенность носа) во время приступа.
• Нарушение чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва (гипестезия или гиперестезия).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза и инструментальных методов, направленных на исключение вторичных причин.

Физикальное обследование

• Пальпация триггерных точек — выявление болезненности и иррадиации боли.
• Оценка объема движений в шейном отделе позвоночника.
• Неврологический осмотр: проверка рефлексов, мышечной силы, чувствительности.

Инструментальные методы

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника и головного мозга — позволяет визуализировать грыжи дисков, стеноз позвоночного канала, опухоли, очаги демиелинизации.
• Компьютерная томография (КТ) — для оценки костных структур (остеофиты, переломы, артроз унковертебральных сочленений).
• Ультразвуковая диагностика (УЗИ) затылочных нервов — выявление утолщения, отека или сдавления нервного ствола.
• Электронейромиография (ЭНМГ) — регистрация снижения скорости проведения импульса по нерву, что подтверждает невропатию.
• Диагностическая блокада — введение местного анестетика (лидокаин, бупивакаин) в проекцию нерва. Исчезновение боли на время действия анестетика подтверждает диагноз.

Дифференциальная диагностика

Невралгию затылочного нерва необходимо отличать от:

• Мигрени (особенно затылочной формы).
• Цервикогенной головной боли (при патологии верхнешейных позвонков).
• Головной боли напряжения.
• Артрита височно-нижнечелюстного сустава.
• Невралгии тройничного нерва (при иррадиации боли в лицо).
• Внутричерепных поражений (опухоли, аневризмы, менингит).

Лечение

Терапия направлена на устранение причины (при вторичной форме) и купирование болевого синдрома.

Консервативное лечение

• Медикаментозная терапия:
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ибупрофен, диклофенак, кеторолак (курсом 5–7 дней).
• Миорелаксанты — тизанидин, толперизон (для снятия мышечного спазма).
• Антиконвульсанты — карбамазепин, габапентин, прегабалин (при хронической боли, снижают нейропатический компонент).
• Антидепрессанты — амитриптилин, дулоксетин (при сопутствующей депрессии или хронификации боли).
• Витамины группы B — тиамин, пиридоксин, цианокобаламин (для улучшения метаболизма нервной ткани).
• Физиотерапия:
• Электрофорез с новокаином или гидрокортизоном на область затылка.
• Магнитотерапия, лазеротерапия.
• Иглорефлексотерапия (акупунктура).
• Массаж шейно-воротниковой зоны (вне обострения).
• Лечебная физкультура (ЛФК) — изометрические упражнения для укрепления мышц шеи, постизометрическая релаксация.
• Блокады — лечебно-диагностические инъекции анестетиков с кортикостероидами (дипроспан, кеналог) в область выхода нерва. Проводятся под контролем УЗИ.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии в течение 3–6 месяцев, наличии четкой компрессии нерва (например, грыжа диска) или опухоли. Методы:

• Микроваскулярная декомпрессия — освобождение нерва от сдавливающих структур (сосудов, рубцов, остеофитов).
• Невролиз — рассечение спаек вокруг нерва.
• Радиочастотная абляция (РЧА) — термическое разрушение болевых волокон нерва под контролем рентгена или УЗИ. Метод малоинвазивный, но может привести к временному онемению.
• Нейростимуляция — имплантация электродов к затылочным нервам для подавления болевых импульсов (применяется редко, при резистентных формах).

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном лечении благоприятный. У большинства пациентов удается достичь стойкой ремиссии с помощью консервативных методов. При хроническом течении возможны рецидивы, особенно при сохраняющейся компрессии (например, при нелеченном остеохондрозе). Хирургическое вмешательство эффективно в 70–80% случаев.

Профилактика включает:

• Коррекцию осанки и эргономики рабочего места.
• Регулярные физические упражнения для укрепления мышц шеи.
• Избегание длительного статического напряжения шеи (работа за компьютером, смартфон).
• Своевременное лечение заболеваний позвоночника (остеохондроз, сколиоз).
• Исключение переохлаждения и травм шеи.

Источники

1. Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Клинические рекомендации «Невралгия затылочного нерва» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
3. Болезни нервной системы: руководство для врачей / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. — М.: Медицина, 2003.
4. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia, 2018.
5. Воробьева О.В. Невралгия затылочного нерва: диагностика и лечение // Нервные болезни. — 2019. — №4.