ОПН — острая почечная недостаточность¶
Острая почечная недостаточность (ОПН) — внезапное и, как правило, обратимое нарушение функции почек, приводящее к накоплению в крови азотистых шлаков (азотемии), нарушению водно-электролитного и кислотно-основного гомеостаза. В современной международной классификации болезней (МКБ-10) используется термин «острая почечная недостаточность» (код N17), в англоязычной литературе — acute kidney injury (AKI, «острое повреждение почек»). По данным различных исследований, ОПН развивается у 1–18 % госпитализированных пациентов и значительно повышает внутрибольничную летальность.
¶Этиология и патогенез
Причины ОПН классифицируют по уровню, на котором возникает повреждение:
- Преренальные (до-почечные) — обусловлены снижением почечного кровотока: гиповолемия (кровопотеря, дегидратация, рвота, диарея), сердечная недостаточность, сепсис, анафилаксия, применение нефротоксичных препаратов (НПВС, ингибиторы АПФ, контрастные вещества). Составляют около 60 % случаев.
- Ренальные (почечные) — связаны с повреждением структур почки: острый канальцевый некроз (ОКН), острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, тромботическая микроангиопатия, миоглобинурия при травматическом синдроме раздавливания (краш-синдром).
- Постренальные (обструктивные) — вызваны нарушением оттока мочи: мочекаменная болезнь, опухоли простаты, мочевого пузыря, забрюшинного пространства, стриктуры мочеточников.
Острый канальцевый некроз — наиболее частая причина ренальной ОПН (до 85 % внутрибольничных случаев). Он развивается при длительной ишемии почки или воздействии нефротоксинов (аминогликозиды, рентгеноконтрастные препараты, гентамицин) и характеризуется гибелью эпителия проксимальных канальцев с последующей их регенерацией при устранении причины.
¶Клиническая картина и диагностика
Выделяют четыре фазы течения ОПН:
- Начальная (латентная) — от нескольких часов до 2 суток; клиника основного заболевания.
- Олигоанурическая — суточный диурез менее 400–500 мл (олигурия) или менее 100 мл (анурия); нарастание интоксикации, отёки, гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Длится 1–3 недели.
- Диуретическая (восстановления) — постепенное восстановление диуреза, но функция почек ещё не нормализована; возможна дегидратация на фоне массивного диуреза.
- Реконвалесценция — полное или частичное восстановление функции почек в течение 6–12 месяцев.
Диагностика основывается на динамике сывороточного креатинина и суточного диуреза. По консенсусу KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) диагноз ОПН устанавливается при повышении креатинина крови на ≥26,5 мкмоль/л в течение 48 часов или в 1,5 раза от исходного уровня за 7 суток, либо при диурезе менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. Дополнительно проводят общий анализ мочи, определение электролитов, газов крови, УЗИ почек (для исключения обструкции).
¶Лечение
Основные принципы терапии:
- Устранение причины: коррекция гиповолемии инфузионной терапией, отмена нефротоксичных препаратов, дренирование мочевых путей при обструкции.
- Симптоматическая терапия: ограничение калия и белка в диете, назведение натрия- и калийсберегающих диуретиков, при гиперкалиемии — внутривенное введение глюконата кальция, инсулина с глюкозой, бикарбоната натрия; при метаболическом ацидозе — натрия бикарбонат.
- Заместительная почечная терапия (ЗПТ) — гемодиализ, перитонеальный диализ или гемофильтрация. Показания: рефрактерная гиперкалиемия, тяжёлый метаболический ацидоз, отёк лёгких, уремическая энцефалопатия, интоксикация диализными ядами.
¶Прогноз и профилактика
Прогноз при ОПН зависит от причины и тяжести течения. При преренальной и своевременно леченой ренальной форме функция почек, как правило, восстанавливается полностью. Летальность при ОПН в стационарах достигает 20–50 %, в основном обусловлена основным заболеванием. У части пациентов после перенесённой ОПН формируется хроническая болезнь почек.
Профилактика включает контроль объёма циркулирующей крови у тяжёлых пациентов, осторожное применение нефротоксичных препаратов с мониторингом креатинина, гидратацию перед введением рентгеноконтрастных веществ, раннюю коррекцию гипотензии.
¶Историческая справка
Термин «острая почечная недостаточность» ввёл в клиническую практику в 1941 году английский патолог Дэвид Байватер, описавший случаи обратимой анурии у пострадавших при бомбардировках Ковентри во время Второй мировой войны. Развитие методов гемодиализа в 1960-х годах (Вильям Колф, Белдинжер) кардинально изменило прогноз заболевания.
¶Источники
- Руководство «Нефрология» под ред. Н. А. Мухина, В. Н. Ларина
- Клинические рекомендации РНО (Российского нефрологического общества) по ведению ОПН
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (2012)
- Бикбов Б. Т. «Почки: руководство по нефрологии»