Острый тонзиллит¶

Острый тонзиллит (ангина) — это инфекционно-воспалительное заболевание, поражающее лимфоидную ткань нёбных миндалин (гланд). Характеризуется острым началом, болью в горле, интоксикацией и местными воспалительными изменениями в глотке. Относится к числу наиболее распространённых инфекций верхних дыхательных путей, особенно в детском и молодом возрасте.

¶Этиология и патогенез

Острый тонзиллит имеет преимущественно инфекционную природу. В подавляющем большинстве случаев (до 80–90 %) возбудителем является бактерия — бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Реже причиной становятся другие бактерии (стафилококки, пневмококки, гемофильная палочка), вирусы (аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна — Барр, энтеровирусы), грибы рода Candida, а также спирохеты (при ангине Симановского — Венсана).

¶Патогенез

Инфекция проникает в организм воздушно-капельным или алиментарным путём. Входными воротами служат слизистые оболочки нёбных миндалин. Под действием возбудителя развивается местная воспалительная реакция: гиперемия, отёк, инфильтрация лимфоидной ткани, образование гнойного экссудата в лакунах или на поверхности миндалин. В ответ на внедрение стрептококка организм вырабатывает антитела, которые могут перекрёстно реагировать с тканями сердца, почек и суставов, что обусловливает риск развития аутоиммунных осложнений (ревматизм, гломерулонефрит).

¶Классификация

В клинической практике выделяют несколько форм острого тонзиллита в зависимости от характера воспаления и глубины поражения:

• Катаральная ангина — поверхностное воспаление, без гнойного налёта. Миндалины гиперемированы, отёчны, но без налётов.
• Фолликулярная ангина — гнойное воспаление фолликулов миндалин. На гиперемированной поверхности видны мелкие (1–3 мм) желтовато-белые точки — гнойные пробки.
• Лакунарная ангина — гнойный процесс в лакунах миндалин. Налёт имеет вид плёнок или полосок, легко снимается шпателем, не распространяется за пределы миндалин.
• Фибринозная ангина — характеризуется сплошным фибринозным налётом, который может напоминать дифтерийный.
• Флегмонозная ангина (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс) — тяжёлая форма с образованием гнойника в околоминдаликовой клетчатке.
• Язвенно-плёнчатая ангина (ангина Симановского — Венсана) — вызывается симбиозом веретенообразной палочки и спирохеты, характеризуется односторонним поражением, язвами и сероватым налётом.

¶Клиническая картина

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 2–4 суток. Заболевание начинается остро.

¶Общие симптомы

• Резкое повышение температуры тела до 38–40 °C, озноб.
• Выраженная слабость, головная боль, ломота в теле.
• Снижение аппетита, нарушение сна.
• Увеличение и болезненность регионарных (подчелюстных, шейных) лимфатических узлов.

¶Местные симптомы

• Сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, нередко иррадиирующая в ухо.
• Гиперемия и отёк нёбных миндалин, дужек, мягкого нёба.
• Наличие гнойных налётов (при фолликулярной и лакунарной формах).
• Гнусавость голоса, затруднение речи.
• Неприятный запах изо рта (при гнойных формах).

При катаральной форме симптомы интоксикации выражены слабее, температура субфебрильная. При флегмонозной ангине боль становится односторонней, резкой, тризм жевательных мышц, асимметрия зева.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных фарингоскопии (осмотра глотки) и лабораторных исследований.

¶Физикальное обследование

• Осмотр зева с помощью шпателя: оценка цвета, отёка, налётов.
• Пальпация лимфатических узлов: увеличение, болезненность.

¶Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ.
• Бактериологическое исследование (мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам) — «золотой стандарт» для выявления стрептококка.
• Экспресс-тест на стрептококк группы А (стрептатест) — позволяет за 10–15 минут подтвердить бактериальную природу.
• Определение уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) — для ретроспективной диагностики стрептококковой инфекции.

¶Дифференциальная диагностика

Острый тонзиллит необходимо отличать от:

• Дифтерии (характерны серые плотные плёнки, снимающиеся с трудом, интоксикация).
• Инфекционного мононуклеоза (генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки).
• Скарлатины (мелкоточечная сыпь, «малиновый» язык).
• Агранулоцитоза (язвенно-некротические изменения, резкое снижение нейтрофилов в крови).
• Опухолей миндалин (одностороннее, медленно прогрессирующее поражение).

¶Лечение

Лечение острого тонзиллита, как правило, проводится амбулаторно. Госпитализация показана при тяжёлом течении, развитии осложнений, а также при невозможности адекватного ухода за больным.

¶Этиотропная терапия

При бактериальной природе (особенно при стрептококковой) основой лечения являются антибиотики. Препараты выбора:

• Пенициллины: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (внутрь 7–10 дней).
• Макролиды: азитромицин, кларитромицин (при аллергии на пенициллины).
• Цефалоспорины: цефалексин, цефуроксим (внутрь или парентерально).

Антибиотики назначаются строго по назначению врача, самолечение недопустимо. При вирусной этиологии антибиотики неэффективны; применяются противовирусные препараты (по показаниям) и симптоматическая терапия.

¶Симптоматическая терапия

• Жаропонижающие: парацетамол, ибупрофен (при температуре выше 38,5 °C).
• Местные антисептики: полоскания горла (растворы хлоргексидина, фурацилина, отвары ромашки, шалфея), спреи (гексэтидин, бензидамин), таблетки для рассасывания (лизобакт, фарингосепт).
• Обезболивающие: местные анестетики (лидокаин, бензокаин) в составе спреев или пастилок.
• Обильное тёплое питьё, щадящая диета (протёртая, негорячая пища).

¶Хирургическое лечение

При флегмонозной ангине (паратонзиллярном абсцессе) показано вскрытие и дренирование гнойника. При хроническом тонзиллите с частыми обострениями (более 5–7 раз в год) может рассматриваться тонзиллэктомия — удаление нёбных миндалин.

¶Осложнения

Осложнения острого тонзиллита делятся на местные и общие.

¶Местные осложнения

• Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс.
• Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс.
• Острый средний отит, синусит.
• Острый ларингит, отёк гортани.

¶Общие осложнения

• Ревматическая лихорадка (поражение сердца, суставов, нервной системы) — развивается через 2–3 недели после стрептококковой ангины.
• Постстрептококковый гломерулонефрит (поражение почек).
• Сепсис, инфекционно-токсический шок (редко).

Своевременное и адекватное лечение антибиотиками значительно снижает риск развития ревматических осложнений.

¶Профилактика

Специфическая вакцинопрофилактика острого тонзиллита не разработана. Меры неспецифической профилактики включают:

• Соблюдение правил личной гигиены (мытьё рук, использование индивидуальной посуды).
• Избегание контакта с больными ОРВИ и ангиной.
• Укрепление иммунитета: закаливание, полноценное питание, физическая активность.
• Своевременное лечение хронических очагов инфекции (кариес, хронический тонзиллит, синусит).
• В период эпидемий — ношение масок, проветривание помещений.

¶Эпидемиология

Острый тонзиллит широко распространён во всех возрастных группах. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период. Наиболее часто болеют дети 5–15 лет и взрослые до 40 лет. Стрептококковая ангина встречается преимущественно у детей старше 3 лет. У детей младшего возраста (до 3 лет) тонзиллит чаще имеет вирусную природу.

¶Интересные факты

• Термин «ангина» происходит от латинского «ango» — «сжимать, душить», что отражает ощущение сдавления в горле.
• В XIX веке ангину нередко путали с дифтерией, что приводило к ошибочной тактике лечения.
• До эры антибиотиков ревматическая лихорадка после стрептококковой ангины была одной из ведущих причин приобретённых пороков сердца.
• В некоторых странах (например, в Великобритании) при подозрении на стрептококковую ангину обязательно проводят экспресс-тест перед назначением антибиотика, чтобы избежать необоснованного применения антибиотиков.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Острый тонзиллит» (Минздрав РФ, 2021).
• Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (9th ed.), 2020.
• Bisno A.L. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clinical Infectious Diseases, 2002.