Перикардиальный выпот — жидкость в полости сердца¶

Перикардиальный выпот — это скопление патологической жидкости в полости перикарда (сердечной сумки), окружающей сердце. В норме между листками висцерального и париетального перикарда находится 15–50 мл серозной жидкости, обеспечивающей скольжение сердца при сокращениях. Превышение этого объёма и формирование выпота может приводить к сдавлению сердца и нарушению его работы — состоянию, известному как тампонада сердца.

¶Анатомия перикарда

Перикард — это фиброзно-серозный мешок, окружающий сердце и корни крупных сосудов. Он состоит из наружного фиброзного листка и внутреннего серозного, который в свою очередь делится на два листка: париетальный, выстилающий внутреннюю поверхность фиброзного перикарда, и висцеральный (эпикард), непосредственно прилегающий к мышце сердца. Между серозными листками располагается перикардиальная полость с небольшим количеством жидкости.

Функции перикарда включают механическую защиту сердца, ограничение его чрезмерного растяжения при увеличении объёма крови, стабилизацию положения сердца в грудной полости и поддержание оптимальных гемодинамических условий работы желудочков.

¶Причины образования жидкости

Причины перикардиального выпота многообразны и делятся на инфекционные, воспалительные, опухолевые, травматические и другие.

¶Инфекционные причины

Вирусные перикардиты — наиболее частая причина выпота у молодых пациентов. Возбудителями могут быть вирусы Коксаки, аденовирусы, вирус гриппа, вирус Эпштейна — Барр. Бактериальные перикардиты (пневмококковая, стафилококковая инфекция) протекают тяжелее и нередко сопровождаются гнойным выпотом. Туберкулёзный перикардит остаётся значимой причиной в странах с высокой распространённостью туберкулёза. Грибковые перикардиты (кандидоз, аспергиллёз) развиваются преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов.

¶Аутоиммунные и воспалительные заболевания

Системная красная волчанка — классическая причина перикардита и выпота. Также жидкость в перикарде может накапливаться при ревматоидном артрите, системной склеродермии, васкулитах, саркоидозе. Другие аутоиммунные заболевания также могут поражать перикард.

¶Сердечно-сосудистые заболевания

Разрыв или расслоение аорты, острый инфаркт миокарда (синдром Дресслера — поздний перикардит после инфаркта), сердечная недостаточность, лёгочная гипертензия могут приводить к накоплению жидкости в перикардиальной полости.

¶Опухолевые процессы

Злокачественные новообразования — вторая по частоте причина выпота в развитых странах. Метастазы в перикард чаще происходят из лёгкого, молочной железы, меланомы, лимфом и лейкозов. Первичные опухоли перикарда встречаются редко.

¶Травмы и ятрогенные факторы

Проникающие ранения грудной клетки, закрытая травма сердца, кардиохирургические вмешательства, катетеризация полостей сердца, электрокардиоверсия могут вызывать гемоперикард — скопление крови в перикарде.

¶Другие причины

Уремия при хронической почечной недостаточности, гипотиреоз (микседема), облучение грудной клетки, приём некоторых лекарственных средств (варфарин, гепарин, изониазид, циклофосфамид), идиопатические случаи, когда причина остаётся неустановленной.

¶Классификация выпота

По характеру жидкости перикардиальные выпоты подразделяют на:

По скорости накопления различают выпоты острые (формируются за часы-дни), подострые и хронические.

¶Клинические проявления

Небольшие выпоты (до 200–300 мл) могут длительно существовать бессимптомно. По мере увеличения объёма появляются:

• боль в грудной клетке, часто колющего характера, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле;
• одышка, особенно в положении лёжа;
• ощущение тяжести за грудиной;
• сухой кашель;
• тахикардия;
• признаки венозного застоя (набухание шейных вен, отёки).

При быстром накоплении жидкости даже умеренный объём (150–200 мл) может привести к тампонаде сердца — сдавлению камер сердца и резкому падению сердечного выброса. Классическая триада тампонады включает гипотензию, набухание шейных вен и тахикардию (триада Бека).

¶Диагностика

Основным методом выявления перикардиального выпота является эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца, обладающее высокой чувствительностью и позволяющее обнаружить даже 15–20 мл жидкости. Другие методы включают рентгенографию органов грудной клетки (при объёмах более 250–300 мл — расширение тени сердца, шаровидная форма), КТ и МРТ сердца, электрокардиографию (маловольтажность комплексов, элевация ST), анализ перикардиальной жидкости после пункции.

¶Лечение

Тактика зависит от причины, объёма и скорости накопления выпота. При небольших выпотах проводят консервативную терапию: нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, ацетилсалициловая кислота), колхицин, при необходимости — глюкокортикоиды и лечение основного заболевания.

При больших объёмах, угрозе тампонады или для диагностики выполняют перикардиоцентез — прокол перикарда с эвакуацией жидкости. При рецидивирующих выпотах показано дренирование полости перикарда или создание «окна» в перикарде (перикардиальное окно). В тяжёлых случаях прибегают к перикардэктомии — хирургическому удалению части перикарда.

¶Прогноз

Прогноз определяется основным заболеванием. Идиопатические вирусные перикардиты, как правило, заканчиваются выздоровлением. Злокачественные выпоты имеют неблагоприятный прогноз. Тампонада сердца без лечения приводит к смертельному исходу, однако при своевременной перикардиоцентезе выживаемость высокая.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Перикардит» (ВНОК, Россия)
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый перикардит»
• Биохимическая и клиническая кардиология (учебные пособия российских медицинских вузов)
• Внутренние болезни: национальное руководство (под ред. Н. А. Мухина, В. И. Маколкина)