Пероральная регидратационная терапия¶

Пероральная регидратационная терапия (ПРТ, оральная регидратация) — это метод восполнения потери жидкости и электролитов (натрия, калия, хлора) путём приёма специально приготовленных растворов через рот, применяемый для лечения и профилактики обезвоживания (дегидратации) различной этиологии, преимущественно при острых кишечных инфекциях, сопровождающихся диареей и рвотой. Является основным и наиболее эффективным способом коррекции лёгкой и умеренной дегидратации, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и национальными клиническими рекомендациями многих стран, включая Россию.

¶История

До середины XX века основным методом борьбы с обезвоживанием при холере и других диарейных заболеваниях было внутривенное введение растворов. Однако в 1960-х годах учёные установили, что глюкоза активно стимулирует всасывание ионов натрия и воды в тонком кишечнике, даже при тяжёлой диарее. Это открытие, сделанное в ходе исследований холеры в Бангладеш и Индии, легло в основу разработки пероральных регидратационных солей (ПРС).

В 1970-х годах ВОЗ начала внедрение стандартизированных пакетиков ПРС в глобальных программах здравоохранения. Массовое применение ПРТ в 1980–1990-х годах позволило значительно снизить смертность от диарейных заболеваний среди детей в развивающихся странах — по оценкам, спасены миллионы жизней. В России ПРТ активно используется с 1990-х годов, входит в стандарты оказания медицинской помощи при острых кишечных инфекциях.

¶Механизм действия

В основе ПРТ лежит физиологический процесс котранспорта глюкозы и натрия. В эпителиальных клетках тонкого кишечника молекулы глюкозы и ионы натрия связываются с общим белком-переносчиком (SGLT1). При этом глюкоза стимулирует активный транспорт натрия через мембрану, а за натрием по осмотическому градиенту пассивно перемещается вода. Таким образом, даже при воспалении и повреждении ворсинок кишечника, характерных для инфекций, этот механизм сохраняет свою работоспособность.

Раствор для ПРТ должен содержать:

Глюкозу (обычно 10–20 г/л) — для активации транспорта натрия.
Натрий (50–90 ммоль/л) — основной электролит, теряемый с диареей.
Калий (20–30 ммоль/л) — для компенсации потерь и профилактики гипокалиемии.
Хлориды (50–80 ммоль/л) — для поддержания кислотно-щелочного баланса.
Осмолярность — оптимально 200–250 мОсм/л (низкоосмолярные растворы), что улучшает всасывание.

¶Классификация и виды растворов

¶По составу

Стандартные растворы ВОЗ (осмолярность 311 мОсм/л) — исторически первые, содержат 90 ммоль/л натрия и 111 ммоль/л глюкозы. Сейчас рекомендованы только для холеры.
Низкоосмолярные растворы (осмолярность 245 мОсм/л) — современный стандарт ВОЗ (с 2003 года), содержат 75 ммоль/л натрия и 75 ммоль/л глюкозы. Менее склонны вызывать осмотическую диарею, более эффективны при нехолерных инфекциях.
Растворы с добавлением цинка (10–20 мг/л) — рекомендуются ВОЗ для детей, так как цинк уменьшает продолжительность и тяжесть диареи.
Растворы с рисовым крахмалом — альтернатива глюкозе, снижают осмолярность, но менее распространены.

¶По форме выпуска

Порошок в пакетиках (саше) — наиболее распространённая форма. Содержит смесь солей и глюкозы, которую растворяют в кипячёной воде комнатной температуры.
Готовые к употреблению жидкости — реже встречаются, в основном в стационарах.
Таблетки для растворения — удобны для путешествий, но требуют точного объёма воды.

¶Домашние растворы

В условиях отсутствия аптечных средств ВОЗ рекомендует использовать раствор «СОЛЕ» (Salt, Oral, Liquid, Energy): на 1 литр кипячёной воды — 6 чайных ложек сахара и 1 чайная ложка соли. Однако точность дозирования низкая, поэтому предпочтительны готовые препараты.

¶Показания и противопоказания

¶Показания

Острые кишечные инфекции (сальмонеллёз, эшерихиоз, ротавирусная инфекция, кампилобактериоз) — при лёгкой и умеренной дегидратации (потеря массы тела до 5–10% у детей, до 3–5% у взрослых).
Холера — в сочетании с антибиотикотерапией.
Диарея путешественников.
Обезвоживание при пищевых токсикоинфекциях.
Профилактика дегидратации при высокой температуре, обильном потоотделении (например, при тепловом ударе).

¶Противопоказания

Тяжёлая дегидратация (потеря массы тела более 10% у детей, более 5% у взрослых, признаки гиповолемического шока) — требует внутривенной инфузии.
Неукротимая рвота — невозможность приёма жидкости внутрь.
Нарушение сознания (сопор, кома) — риск аспирации.
Кишечная непроходимость.
Тяжёлая почечная недостаточность — риск гиперкалиемии и гипернатриемии.

¶Применение и дозировка

¶Принципы

Раствор принимают малыми порциями (5–15 мл каждые 5–10 минут для детей, 50–100 мл каждые 15–30 минут для взрослых) — чтобы не спровоцировать рвоту.
Объём рассчитывается по плану А, Б, В ВОЗ:
План А (профилактика): после каждого жидкого стула — 50–100 мл для детей до 2 лет, 100–200 мл для детей 2–10 лет, 200–400 мл для взрослых.
План Б (лёгкая и умеренная дегидратация): 50–100 мл/кг массы тела за 4–6 часов.
План В (тяжёлая дегидратация) — не применяется, требуется внутривенная терапия.
Продолжают до прекращения диареи и восстановления диуреза.

¶Особенности у детей

Для детей грудного возраста раствор можно давать с ложечки или через шприц без иглы.
Не следует смешивать раствор с молоком, соками или сладкими напитками — это нарушает осмолярность.
При рвоте делают паузу 10–15 минут, затем возобновляют приём.

¶Эффективность и доказательная база

Мета-анализы, проведённые Кокрановским сотрудничеством, показывают, что ПРТ снижает риск госпитализации и смертности при острых диарейных заболеваниях на 40–50% по сравнению с отсутствием лечения. При холере эффективность ПРТ достигает 90% при правильном применении. Низкоосмолярные растворы (245 мОсм/л) снижают частоту потребности в дополнительной внутривенной терапии на 20–30% по сравнению со стандартными.

¶Критика и ограничения

Неэффективность при тяжёлой дегидратации — требует внутривенного доступа.
Риск гипернатриемии при использовании растворов с высокой концентрацией натрия (особенно у детей с почечной патологией).
Сложность точного дозирования в домашних условиях при использовании импровизированных растворов.
Неприятный вкус — некоторые пациенты (особенно дети) отказываются от приёма, что снижает комплаентность.
Отсутствие стандартизации в некоторых странах — варьирование состава готовых смесей.

¶Интересные факты

ПРТ признана одним из десяти величайших достижений общественного здравоохранения XX века по версии Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC).
В 2013 году ВОЗ выпустила обновлённые рекомендации, включающие добавление цинка в растворы для детей до 5 лет.
В России зарегистрированы десятки коммерческих препаратов ПРС («Регидрон», «Гидровит», «Оралит» и др.), различающихся осмолярностью и вкусовыми добавками.

¶Источники

Всемирная организация здравоохранения. Пероральные регидратационные соли. Производство и использование. — Женева: ВОЗ, 2006.
Клинические рекомендации «Острые кишечные инфекции у детей». — Союз педиатров России, 2021.
Cochrane Database of Systematic Reviews. Oral rehydration therapy for acute diarrhea in children. — 2010.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diarrhoea and vomiting in children. — 2019.
Министерство здравоохранения РФ. Стандарт специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях. — 2012.