Послеродовой сепсис

Послеродовой сепсис (пуэрперальный сепсис, родильная горячка) — это тяжёлое инфекционное осложнение, возникающее в послеродовом периоде, характеризующееся системной воспалительной реакцией организма на проникновение микроорганизмов и их токсинов в кровоток через раневую поверхность, образовавшуюся после родов (плацентарная площадка, разрывы, разрезы). Заболевание является одной из ведущих причин материнской смертности в мире, особенно в странах с низким уровнем медицинского обслуживания.

Этиология и патогенез

Возбудители

Послеродовой сепсис вызывается преимущественно бактериями, которые в норме могут присутствовать в микрофлоре влагалища, кишечника или кожи, но при нарушении барьерных тканей и снижении иммунитета становятся патогенными. Наиболее частые возбудители:

Грамположительные кокки: стрептококки группы B (Streptococcus agalactiae), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), энтерококки.
Грамотрицательные палочки: кишечная палочка (Escherichia coli), клебсиелла (Klebsiella pneumoniae), протей.
Анаэробы: бактероиды (Bacteroides fragilis), пептострептококки.
Другие: хламидии, микоплазмы, гонококки (Neisseria gonorrhoeae), листерии.

Факторы риска

К развитию послеродового сепсиса предрасполагают:

Длительный безводный промежуток (более 12–18 часов).
Затяжные или травматичные роды (крупный плод, узкий таз, оперативные вмешательства).
Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек) во время беременности.
Послеродовые кровотечения, гематомы.
Кесарево сечение (особенно экстренное).
Наличие очагов хронической инфекции (пиелонефрит, тонзиллит, кариес).
Сахарный диабет, ожирение, анемия.
Иммуносупрессивные состояния (ВИЧ, приём глюкокортикоидов).
Несоблюдение правил асептики и антисептики в родах и послеродовом периоде.

Патогенез

Инфекция проникает в организм через раневую поверхность матки (плацентарную площадку, разрывы шейки матки, влагалища, промежности, швы после кесарева сечения). В норме матка после родов сокращается и очищается, но при нарушении дренажа (лохиометра, субинволюция матки) или массивной бактериальной инвазии микроорганизмы размножаются, вызывая локальное воспаление (эндометрит). Затем бактерии и их токсины (липополисахариды грамотрицательных бактерий, экзотоксины стафилококков) попадают в кровоток, запуская каскад системной воспалительной реакции (SIRS). Это приводит к вазодилатации, повышению проницаемости капилляров, нарушению микроциркуляции, гипоксии тканей, полиорганной недостаточности и септическому шоку.

Классификация

Послеродовой сепсис классифицируют по нескольким критериям.

По течению

Молниеносный (фульминантный): развивается в течение нескольких часов после родов, характеризуется быстрым прогрессированием и высокой летальностью.
Острый: длится от нескольких дней до 2–3 недель, наиболее распространённая форма.
Подострый: затяжное течение (до 6–8 недель), с периодическими обострениями.
Хронический (сепсис-синдром): длится месяцами, возможны рецидивы.

По стадиям (по классификации В.Н. Серова)

Сепсис без органной дисфункции (синдром системной воспалительной реакции + инфекция).
Тяжёлый сепсис (сепсис + острая органная дисфункция).
Септический шок (тяжёлый сепсис + стойкая артериальная гипотензия, не корригируемая инфузионной терапией).

По входным воротам

Маточный (эндометрит, метротромбофлебит, параметрит).
Раневой (инфекция швов на промежности, влагалище, брюшной стенке после кесарева сечения).
Лактационный (мастит, абсцесс молочной железы).
Смешанный (сочетание нескольких очагов).

Клиническая картина

Симптомы послеродового сепсиса варьируют в зависимости от стадии и возбудителя, но общими признаками являются:

Лихорадка: температура тела выше 38–39 °C, часто с ознобом, потливостью. При молниеносной форме может быть гипотермия.
Тахикардия: частота сердечных сокращений более 90–100 ударов в минуту.
Тахипноэ: частота дыхания более 20 в минуту.
Изменение лейкоцитарной формулы: лейкоцитоз (>12×10⁹/л) или лейкопения (<4×10⁹/л), сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов.
Интоксикация: слабость, головная боль, тошнота, рвота, снижение аппетита, нарушение сознания (от заторможенности до возбуждения).
Локальные симптомы: болезненность матки, субинволюция (замедленное обратное развитие), гнойные или зловонные лохии (послеродовые выделения), болезненность и гиперемия в области швов.
Признаки органной дисфункции: олигурия (снижение диуреза), желтуха (при печёночной недостаточности), одышка, цианоз, отёки, геморрагическая сыпь (петехии, экхимозы), тахиаритмия.

Септический шок

Характеризуется стойкой артериальной гипотензией (систолическое давление <90 мм рт. ст. или снижение на >40 мм рт. ст. от исходного), не поддающейся инфузионной терапии, нарушением периферического кровообращения (холодные конечности, мраморность кожи), анурией, нарушением сознания. Летальность при септическом шоке достигает 40–60%.

Диагностика

Диагноз основывается на клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Клинические критерии

Наличие очага инфекции в послеродовом периоде.
Два и более признака SIRS (температура, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз/лейкопения).
Признаки органной дисфункции (по шкале SOFA — Sequential Organ Failure Assessment).

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия, тромбоцитопения.
Биохимический анализ крови: повышение С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ), пресепсина, ферритина; увеличение уровня креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз (АСТ, АЛТ); снижение альбумина.
Коагулограмма: признаки ДВС-синдрома (удлинение протромбинового времени, снижение фибриногена, повышение D-димера).
Микробиологическое исследование: посев крови (не менее 2 проб из разных вен), посев лохий, мочи, отделяемого из раны, молока (при мастите). Определение чувствительности к антибиотикам.
ПЦР-диагностика: для выявления специфических возбудителей (хламидии, микоплазмы).

Инструментальные методы

УЗИ органов малого таза: выявление субинволюции матки, лохиометры, гематом, абсцессов, параметрита.
МРТ или КТ малого таза: при подозрении на глубокие абсцессы, тромбофлебит тазовых вен.
Эхокардиография: для исключения инфекционного эндокардита.
Рентгенография грудной клетки: при подозрении на пневмонию или респираторный дистресс-синдром.

Лечение

Лечение послеродового сепсиса проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и включает несколько направлений.

Антибактериальная терапия

Эмпирическая антибиотикотерапия начинается немедленно после забора проб крови. Используются комбинации препаратов, перекрывающие спектр возможных возбудителей (грамположительные, грамотрицательные, анаэробы):

Карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин) или пиперациллин/тазобактам.
В комбинации с аминогликозидами (гентамицин, амикацин) или фторхинолонами (левофлоксацин).
При подозрении на MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк) — ванкомицин или линезолид.
При анаэробной инфекции — метронидазол или клиндамицин.

После получения результатов посева и антибиотикограммы терапия корректируется.

Инфузионная и гемодинамическая поддержка

Внутривенное введение кристаллоидов (раствор Рингера, стерофундин) и коллоидов (альбумин, гидроксиэтилкрахмалы — с осторожностью) для коррекции гиповолемии.
Вазопрессоры (норадреналин, допамин) при стойкой гипотензии.
Инотропные препараты (добутамин) при снижении сердечного выброса.

Санация очага инфекции

Удаление некротизированных тканей, дренирование абсцессов (влагалищным или чревосечным доступом).
Выскабливание полости матки (при задержке плацентарной ткани, лохиометре).
При неэффективности консервативной терапии — гистерэктомия (удаление матки) как жизнеспасающая операция.

Дополнительные методы

Экстракорпоральная детоксикация: плазмаферез, гемосорбция, гемодиафильтрация (при полиорганной недостаточности).
Иммунокоррекция: внутривенный иммуноглобулин (пентаглобин), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (при нейтропении).
Глюкокортикостероиды: гидрокортизон (при септическом шоке, резистентном к вазопрессорам).
Профилактика тромбоэмболических осложнений: низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин).

Профилактика

Профилактика послеродового сепсиса включает:

Дородовая подготовка: санация очагов хронической инфекции, лечение анемии, коррекция сахарного диабета.
Интранатальная профилактика: соблюдение асептики и антисептики, ограничение числа влагалищных исследований, рациональное ведение родов (своевременное вскрытие плодного пузыря, профилактика длительного безводного промежутка).
Антибиотикопрофилактика: при кесаревом сечении (однократное введение цефалоспорина I поколения за 30–60 минут до разреза), при длительном безводном промежутке (>18 часов), при хориоамнионите.
Послеродовой уход: контроль за сокращением матки, лохиями, состоянием швов, раннее вставание, гигиена.
Вакцинация: против стрептококка группы B (рекомендуется в ряде стран для беременных).

Прогноз

Прогноз зависит от стадии заболевания, своевременности лечения, общего состояния здоровья пациентки. При ранней диагностике и адекватной терапии летальность при сепсисе без органной дисфункции составляет 5–10%, при тяжёлом сепсисе — 20–30%, при септическом шоке — 40–60%. У выживших возможны отдалённые осложнения: хронический эндометрит, бесплодие, спаечная болезнь, полиорганная недостаточность (хроническая почечная, печёночная, сердечная недостаточность).

Источники

Клинические рекомендации «Послеродовой сепсис» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
Серов В.Н., Тютюнник В.Л. Послеродовой сепсис: современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и лечения // Акушерство и гинекология. — 2019. — № 6.
WHO recommendations on prevention and treatment of maternal peripartum infections. — Geneva: World Health Organization, 2015.
Barton J.R., Sibai B.M. Severe sepsis and septic shock in pregnancy // Obstetrics and Gynecology. — 2012. — Vol. 120, No. 3.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →