Поздняя материнская смерть

Поздняя материнская смерть — это смерть женщины, наступившая в период от 42 дней до одного года после окончания беременности (родов, аборта, выкидыша), независимо от её причины. Данное понятие используется в акушерстве и гинекологии, а также в медицинской статистике для более полного учёта материнских потерь, которые могут быть связаны с последствиями беременности, но проявляются спустя длительное время после её завершения. В отличие от «ранней материнской смерти» (в течение 42 дней после окончания беременности), поздняя материнская смерть охватывает более широкий временной интервал и позволяет выявить отдалённые осложнения, такие как хронические заболевания, развившиеся или обострившиеся вследствие беременности, а также случаи суицидов и несчастных случаев, связанных с послеродовыми психическими расстройствами.

Определение и классификация

Понятие «поздняя материнская смерть» было введено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1990-х годах в рамках Международной классификации болезней (МКБ-10) для улучшения учёта материнской смертности. Согласно МКБ-10, к поздним материнским смертям относятся случаи смерти женщин, наступившие в период с 43-го по 365-й день после окончания беременности, при условии, что смерть была связана с беременностью или её последствиями, либо усугублена ими. ВОЗ также выделяет «смерть, связанную с беременностью» (pregnancy-related death) — смерть женщины в период беременности или в течение 42 дней после её окончания, независимо от причины, и «смерть во время беременности, родов и послеродового периода» (maternal death) — смерть, обусловленная акушерскими причинами. Поздняя материнская смерть, таким образом, является подкатегорией материнской смертности, учитывающей отдалённые последствия.

Классификация по причинам

Причины поздней материнской смерти делятся на две основные группы:

• Прямые акушерские причины — осложнения, непосредственно связанные с беременностью, родами или послеродовым периодом, которые проявились или прогрессировали после 42 дней. К ним относятся:
• сепсис (послеродовой эндометрит, перитонит);
• тромбоэмболические осложнения (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии);
• послеродовые кровотечения (в том числе рецидивирующие);
• осложнения после кесарева сечения (инфекции, спаечная болезнь, разрывы матки);
• гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия и эклампсия (в том числе HELLP-синдром);
• акушерские травмы (разрывы промежности, шейки матки, матки).

• Непрямые акушерские причины — заболевания, которые были у женщины до беременности или развились во время неё, но усугубились под влиянием беременности и привели к смерти после 42 дней. Примеры:
• сердечно-сосудистые заболевания (кардиомиопатия, пороки сердца, аритмии);
• заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит);
• сахарный диабет (в том числе гестационный);
• анемия (тяжёлая форма);
• инфекционные заболевания (туберкулёз, ВИЧ-инфекция, гепатиты);
• онкологические заболевания (рак молочной железы, шейки матки, яичников, диагностированный или прогрессирующий после родов);
• психические расстройства (послеродовая депрессия, послеродовой психоз, суицидальное поведение).

Эпидемиология

Поздняя материнская смерть составляет значительную долю в структуре общей материнской смертности. По данным ВОЗ, в странах с высоким уровнем дохода на поздние материнские смерти приходится от 10% до 30% всех случаев материнской смертности. В развивающихся странах этот показатель может быть ниже из-за недостаточного учёта и высокой ранней смертности. В России, по данным Росстата, поздняя материнская смерть учитывается с 2010 года, и её доля в общей материнской смертности составляет около 5–10%.

Основные факторы риска поздней материнской смерти:

• возраст матери (старше 35 лет);
• многоплодная беременность;
• наличие хронических заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных, почечных);
• осложнённое течение беременности и родов (преэклампсия, кесарево сечение, кровотечения);
• низкий социально-экономический статус;
• отсутствие или недостаточность послеродового наблюдения;
• психические расстройства в анамнезе.

Причины и механизмы

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из ведущих причин поздней материнской смерти в развитых странах. Беременность и роды создают значительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему: увеличивается объём циркулирующей крови, возрастает сердечный выброс, изменяется артериальное давление. После родов эти изменения постепенно регрессируют, но у женщин с предрасположенностью могут развиться или обостриться такие состояния, как:

• Послеродовая кардиомиопатия — редкое, но опасное заболевание, характеризующееся снижением сократительной способности миокарда, развивающееся в последние недели беременности или в первые месяцы после родов. Симптомы (одышка, отёки, слабость) могут проявиться через 2–6 месяцев после родов, что приводит к поздней диагностике и высокой смертности (до 10–20%).
• Тромбоэмболия лёгочной артерии — закупорка лёгочной артерии тромбом, образовавшимся в венах нижних конечностей или малого таза. Риск тромбозов повышен во время беременности и в послеродовом периоде (до 6–12 недель), но может сохраняться до 6 месяцев.
• Артериальная гипертензия — может сохраняться или прогрессировать после родов, приводя к инсульту, инфаркту миокарда, почечной недостаточности.

Инфекционные осложнения

Послеродовые инфекции (эндометрит, раневая инфекция, мастит) обычно развиваются в первые 2–3 недели после родов, но при неадекватном лечении или наличии иммунодефицита могут перейти в хроническую форму и привести к сепсису спустя несколько месяцев. Особую опасность представляют:

• Сепсис — системная воспалительная реакция на инфекцию, которая может развиться через 1–3 месяца после родов, особенно при наличии остатков плацентарной ткани или гематом.
• Туберкулёз — беременность может активировать латентную туберкулёзную инфекцию, и заболевание может проявиться через 3–6 месяцев после родов.
• ВИЧ-инфекция — беременность может ускорить прогрессирование ВИЧ-инфекции, особенно при отсутствии антиретровирусной терапии, что приводит к смерти в течение года после родов.

Психические расстройства

Послеродовые психические расстройства являются значимой причиной поздней материнской смерти, особенно в развитых странах. К ним относятся:

• Послеродовая депрессия — развивается у 10–15% женщин, может длиться несколько месяцев и в тяжёлых случаях приводить к суициду. Риск суицида наиболее высок в первые 6–12 месяцев после родов.
• Послеродовой психоз — редкое (1–2 случая на 1000 родов), но тяжёлое состояние, характеризующееся галлюцинациями, бредом, дезорганизацией поведения. Без лечения может привести к суициду или детоубийству.
• Тревожные расстройства — панические атаки, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство после тяжёлых родов.

Онкологические заболевания

Беременность может влиять на течение некоторых онкологических заболеваний. Например, рак молочной железы, диагностированный во время беременности или в первый год после родов, часто имеет более агрессивное течение и худший прогноз. Рак шейки матки, яичников, щитовидной железы также может прогрессировать после родов. В некоторых случаях онкологическое заболевание впервые диагностируется в послеродовом периоде, когда женщина обращается к врачу с жалобами, связанными с лактацией или общим состоянием.

Диагностика и учёт

Учёт поздней материнской смерти представляет сложность, так как связь между беременностью и смертью, наступившей через несколько месяцев, не всегда очевидна. Для улучшения выявления таких случаев ВОЗ рекомендует:

• проводить посмертные аудиты (разборы) всех случаев смерти женщин репродуктивного возраста (15–49 лет);
• использовать специальные коды МКБ-10 для поздних материнских смертей (O96 — смерть, связанная с беременностью, наступившая через 42 дня и более после её окончания);
• анализировать медицинскую документацию, включая записи о беременности, родах и послеродовом наблюдении;
• проводить патологоанатомические исследования для выявления причины смерти.

В России учёт поздней материнской смерти осуществляется в рамках системы мониторинга материнской смертности, которая включает:

• обязательное направление извещения о каждом случае смерти женщины в период беременности, родов и в течение 42 дней после родов;
• дополнительный учёт случаев смерти в период с 43-го по 365-й день после родов (с 2010 года);
• проведение экспертизы каждого случая поздней материнской смерти комиссией по материнской смертности.

Профилактика

Профилактика поздней материнской смерти включает несколько направлений:

• Послеродовое наблюдение — регулярные осмотры женщины в течение первого года после родов (через 2, 6, 12 месяцев), включающие контроль артериального давления, уровня гемоглобина, глюкозы крови, оценку состояния сердечно-сосудистой системы, почек, психического здоровья.
• Скрининг и лечение хронических заболеваний — выявление и коррекция сердечно-сосудистых, эндокринных, почечных заболеваний до беременности и в послеродовом периоде.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений — назначение антикоагулянтов женщинам с высоким риском (ожирение, кесарево сечение, тромбозы в анамнезе) в течение 6–12 недель после родов.
• Психическая поддержка — скрининг на послеродовую депрессию (шкала Эдинбурга), психотерапия, при необходимости — медикаментозное лечение.
• Вакцинация — вакцинация против гриппа, коклюша, COVID-19 (по показаниям) в послеродовом периоде для снижения риска инфекционных осложнений.
• Образование женщин — информирование о симптомах, требующих немедленного обращения к врачу (одышка, боль в груди, отёки, лихорадка, кровотечение, депрессия).

Значение

Понятие «поздняя материнская смерть» позволяет более полно оценить бремя материнской смертности и выявить резервы для её снижения. Учёт поздних случаев помогает улучшить качество послеродового наблюдения, своевременно диагностировать и лечить отдалённые осложнения беременности, а также разрабатывать меры профилактики, направленные на сохранение здоровья женщин в течение первого года после родов. Включение поздней материнской смерти в статистику материнской смертности способствует более точному планированию ресурсов здравоохранения и повышению эффективности программ охраны материнства и детства.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр (МКБ-10). — Женева: ВОЗ, 1994.
2. Всемирная организация здравоохранения. Материнская смертность: факты и цифры. — Женева: ВОЗ, 2023.
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1687н «Об утверждении порядка учета материнской смертности».
4. Росстат. Материнская смертность в Российской Федерации. — М.: Росстат, 2022.
5. Knight M., Nair M., Tuffnell D., et al. Saving Lives, Improving Mothers’ Care: Lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2014–16. — Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, 2018.
6. Say L., Chou D., Gemmill A., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis // The Lancet Global Health. — 2014. — Vol. 2, No. 6. — P. e323–e333.
7. Creanga A.A., Syverson C., Seed K., Callaghan W.M. Pregnancy-related mortality in the United States, 2011–2013 // Obstetrics & Gynecology. — 2017. — Vol. 130, No. 2. — P. 366–373.
8. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
9. Послеродовые инфекционные осложнения: клинические рекомендации. — М.: Министерство здравоохранения РФ, 2021.
10. Послеродовая депрессия: клинические рекомендации. — М.: Министерство здравоохранения РФ, 2022.