Протеинурия при беременности¶

Протеинурия при беременности — это появление белка в моче (протеинурия) у беременной женщины, чаще всего выявляемое при плановом обследовании третьего триместра. В норме суточная экскреция белка с мочой у беременных не превышает 300 мг в сутки; значения выше этого порога считаются патологией и требуют уточнения причины. Протеинурия третьего триместра является одним из ключевых лабораторных маркеров гестоза — осложнения беременности, включающего преэклампсию, и потому всегда настораживает клиницистов.

¶Физиологические причины

Небольшое повышение белка в моче на поздних сроках может быть обусловлено самой беременностью:

• Увеличение клубочковой фильтрации. С 12-й недели почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации нарастают на 40–60 %. С увеличением фильтруемой нагрузки через базальную мембрану клубочка проходит немного больше мелких белков.
• Механическая компрессия почек. Растущая матка сдавливает мочеточники и сосуды почек, что косвенно влияет на их функцию.
• Ортостатическая протеинурия. У части женщин белок появляется только при длительном вертикальном положении и отсутствует в утренней порции мочи.
• Вагинальные выделения. При заборе мочи во влагалище попадают выделения, содержащие белок, что даёт ложноположительный результат тест-полоски.

Физиологическая протеинурия обычно не превышает 500 мг/сут, не сопровождается артериальной гипертензией и отёками и проходит в первые дни после родов.

¶Патологические причины

¶Гестоз (преэклампсия)

Наиболее значимая и частая причина. Механизм — эндотелиоз плацентарных сосудов с повышением проницаемости гломерулярной мембраны. Триада классических признаков: повышение АД (≥140/90 мм рт. ст.), протеинурия ≥300 мг/сут, отёки. Тяжесть состояния оценивают по суточной протеинурии:

Протеинурия более 5 г/сут соответствует нефротическому синдрому и резко повышает риск отслойки плаценты, ДВС-синдрома, отёка лёгких, эклампсии.

¶Другие причины

• Гломерулонефрит — острый или обострение хронического, с гематурией и цилиндрурией.
• Пиелонефрит — чаще лёгкий лейкоцитурии и бактериурии, белок обычно до 1 г/сут.
• Мочекаменная болезнь — микрогематурия с незначительной протеинурией.
• Сахарный диабет и артериальная гипертензия до беременности — ранние признаки диабетической нефропатии или нефроангиосклероза.
• Пreeклампсия на фоне СЗСТ (системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома).

¶Диагностика

Первый скрининг — определение белка в разовой порции мочи при каждом визите (обычно еженедельно после 28 недель). Подтверждение — суточная протеинурия (сбор мочи за сутки) или соотношение альбумин/креатинин в разовой порции (соотношение ≥30 мг/ммоль считается значимым).

Дополнительно оценивают:

• артериальное давление (двукратно с интервалом ≥4 часов);
• отёки, прибавку массы тела;
• общий анализ крови (тромбоцитопения, гемоконцентрация);
• уровень мочевины, креатинина, мочевой кислоты, АлАТ/АсАТ;
• офтальмоскопию (изменения сосудов сетчатки);
• кардиотокографию и УЗИ плода с допплерометрией маточно-плацентарного кровотока.

¶Клиническое значение

Протеинурия третьего триместра — повод для дифференциальной диагностики прежде всего с преэклампсией. Даже бессимптомное повышение белка на фоне нормального давления требует наблюдения, так как преэклампсия может манифестировать только лабораторными данными («немая» преэклампсия). Тяжёлая преэклампсия без лечения прогрессирует в эклампсию с судорогами, угрожающими жизни матери и плода.

¶Тактика ведения

При лёгкой протеинурии без гипертензии — амбулаторное наблюдение, контроль АД и мочи 2–3 раза в неделю, ограничение соли, оценка функции почек.

При умеренной и тяжёлой протеинурии с гипертензией — стационар. Терапия включает:

• гипотензивные средства (метилдопа, нифедипин, лабеталол);
• сульфат магния для профилактики эклампсии;
• кортикостероиды (бетаметазон) для созревания лёгких плода при угрозе преждевременных родов;
• родоразрешение как основной метод лечения тяжёлой преэклампсии, сроки определяются тяжестью состояния и гестационным сроком.

¶Профилактика

До 20-й недели беременности назначение аспирина в низкой дозе (75–150 мг/сут) рекомендовано женщинам группы риска по преэклампсии (преэклампсия в анамнезе, хроническая гипертензия, СД, ожирение, многоплодие). Контроль АД дома, регулярная сдача мочи и своевременное обращение при головной боли, мелькании «мушек», эпигастральной боли снижают риск тяжёлых осложнений.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Акушерская преэклампсия» (2021).
• Протоколы ведения беременных. Учебное пособие, РАМН.
• Справочник акушера-гинеколога. Под ред. В. И. Кулакова.
• ACOG Practice Bulletin: Gestational Hypertension and Preeclampsia.