Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря — это злокачественное новообразование, возникающее из эпителия (слизистой оболочки) мочевого пузыря. Заболевание занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости в мире, входя в десятку наиболее распространённых видов рака. В России рак мочевого пузыря составляет около 2–3% всех злокачественных опухолей, при этом заболеваемость среди мужчин в 3–4 раза выше, чем среди женщин.

Эпидемиология

Рак мочевого пузыря является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний мочеполовой системы. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется более 550 тысяч новых случаев. В России заболеваемость составляет около 10–12 случаев на 100 тысяч населения, с тенденцией к росту в старших возрастных группах. Пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет. У мужчин рак мочевого пузыря занимает 4-е место среди всех злокачественных новообразований, у женщин — 8-е.

Этиология и факторы риска

Курение табака

Курение является основным фактором риска развития рака мочевого пузыря, ответственным за около 50% всех случаев. Табачный дым содержит канцерогены (ароматические амины, нитрозамины), которые выводятся через почки и длительно контактируют со слизистой оболочкой мочевого пузыря. Риск коррелирует с длительностью и интенсивностью курения.

Профессиональные воздействия

Около 10–20% случаев связаны с профессиональными вредностями. Канцерогенами признаны:

• ароматические амины (анилин, бензидин, нафтиламин) — используются в производстве красителей, резины, пластмасс;
• полициклические ароматические углеводороды — контакт с нефтепродуктами, сажей, асфальтом;
• формальдегид, мышьяк, хлорсодержащие растворители.

Хронические воспалительные процессы

Длительное раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря повышает риск малигнизации. К таким состояниям относят:

• хронический цистит (особенно лучевой и лекарственный);
• мочекаменная болезнь с длительным стоянием камней;
• длительное использование постоянного мочевого катетера;
• инфекции мочевыводящих путей, вызванные шистосомозом (эндемичен для стран Африки и Ближнего Востока).

Лекарственные препараты

Приём некоторых лекарственных средств ассоциирован с повышенным риском:

• циклофосфамид (алкилирующий цитостатик) — метаболит акролеин вызывает повреждение уротелия;
• пиоглитазон (противодиабетический препарат) — при длительном применении.

Генетическая предрасположенность

Наследственные формы составляют около 5–10% случаев. Описаны семейные кластеры, особенно при синдроме Линча (наследственный неполипозный рак толстой кишки). Мутации в генах NAT2, GSTM1, TP53, FGFR3, RB1 и других ассоциированы с повышенным риском или агрессивным течением заболевания.

Другие факторы

• Хроническая задержка мочи (например, при аденоме простаты);
• употребление большого количества жидкости с высоким содержанием хлора;
• диета с высоким содержанием жареного мяса и низким содержанием фруктов и овощей;
• лучевая терапия органов малого таза в анамнезе.

Классификация

Гистологическая классификация

Более 90% всех злокачественных опухолей мочевого пузыря представлены уротелиальным раком (переходно-клеточным). Остальные гистологические типы:

• плоскоклеточный рак (около 5%) — чаще связан с хроническим воспалением или шистосомозом;
• аденокарцинома (около 2%) — может возникать из урахуса;
• мелкоклеточный рак (менее 1%) — агрессивное течение;
• саркома, лимфома, меланома — редкие формы.

Классификация по глубине инвазии (TNM)

• Ta — неинвазивная папиллярная опухоль (ограничена слизистой);
• Tis — carcinoma in situ (плоская неинвазивная опухоль высокой степени злокачественности);
• T1 — инвазия в подслизистый слой (lamina propria);
• T2 — инвазия в мышечный слой (T2a — поверхностная, T2b — глубокая);
• T3 — прорастание в паравезикальную жировую клетчатку;
• T4 — инвазия в соседние органы (предстательная железа, матка, влагалище, стенка таза, брюшная стенка).

Клиническая классификация

• Неинвазивный рак мочевого пузыря (NMIBC) — стадии Ta, T1, Tis. Составляет 70–75% всех случаев. Характеризуется высоким риском рецидивов, но относительно благоприятным прогнозом.
• Инвазивный рак мочевого пузыря (MIBC) — стадии T2–T4. Требует радикального лечения, прогноз хуже.

Клиническая картина

Гематурия

Наиболее частый и ранний симптом — макрогематурия (видимая кровь в моче) или микрогематурия (выявляемая только лабораторно). Кровотечение обычно безболезненное, может быть перемежающимся. Появление крови в моче является абсолютным показанием для урологического обследования.

Дизурические явления

При раздражении слизистой оболочки или инфильтрации стенки пузыря возникают:

• учащённое мочеиспускание (поллакиурия);
• болезненное мочеиспускание (странгурия);
• императивные позывы;
• чувство неполного опорожнения.

Болевой синдром

Боль в надлобковой области, промежности, пояснице появляется при инвазии опухоли в мышечный слой или окружающие ткани. При метастазировании возможны боли в костях, пояснице, печени.

Симптомы запущенного заболевания

• Потеря веса, слабость, анемия;
• отёки нижних конечностей (при сдавлении лимфатических узлов);
• гидронефроз (при обструкции устьев мочеточников);
• пальпируемая опухоль в малом тазу.

Диагностика

Лабораторные методы

• Общий анализ мочи — выявление гематурии, лейкоцитурии, атипичных клеток;
• Цитологическое исследование мочи — чувствительность 50–80% при высокодифференцированных опухолях, низкая при низкой степени злокачественности;
• Онкомаркеры — определение в моче NMP22, BTA, UBC, FISH-тест (UroVysion) — используются для скрининга и мониторинга рецидивов.

Инструментальные методы

• УЗИ мочевого пузыря — выявляет опухоли размером более 5 мм, оценивает толщину стенки, наличие гидронефроза;
• Цистоскопия — золотой стандарт диагностики. Позволяет визуализировать опухоль, оценить её размер, локализацию, количество, взять биопсию;
• Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря — лечебно-диагностическая процедура, при которой удаляется опухоль с последующим гистологическим исследованием;
• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием — для оценки глубины инвазии, наличия метастазов в лимфоузлах и отдалённых органах;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более точная оценка стадии T-фактора, особенно при планировании органосохраняющего лечения;
• ПЭТ/КТ — используется при подозрении на метастатическое поражение.

Стадирование

После ТУР и гистологического исследования определяется стадия по TNM и степень злокачественности (G1–G3). Для NMIBC обязательно выполнение повторной ТУР через 4–6 недель при неполном удалении или T1-опухолях.

Лечение

Лечение неинвазивного рака (NMIBC)

• Трансуретральная резекция (ТУР) — основной метод лечения. Удаляется вся видимая опухоль с захватом мышечного слоя;
• Внутрипузырная химиотерапия — после ТУР в мочевой пузырь вводят митомицин C, доксорубицин или эпирубицин для снижения риска рецидива;
• Внутрипузырная иммунотерапия — вакцина БЦЖ (живая ослабленная туберкулёзная палочка) — стандарт для пациентов с высоким риском рецидива (T1, Tis, G3). Курс включает 6 еженедельных инстилляций, затем поддерживающие курсы;
• Радикальная цистэктомия — при рецидивах после БЦЖ-терапии или прогрессировании до инвазивного рака.

Лечение инвазивного рака (MIBC)

• Радикальная цистэктомия — удаление мочевого пузыря с окружающей клетчаткой, лимфоузлами, у мужчин — с предстательной железой, у женщин — с маткой и придатками. Формируется искусственный мочевой резервуар (ортотопический, гетеротопический или уростома);
• Химиотерапия — неоадъювантная (до операции) или адъювантная (после) на основе препаратов платины (цисплатин, гемцитабин, метотрексат, винбластин);
• Лучевая терапия — альтернатива хирургии у пациентов, не подлежащих цистэктомии, или в комбинации с химиотерапией (тримодальное лечение);
• Иммунотерапия — ингибиторы контрольных точек (пембролизумаб, атезолизумаб) применяются при метастатическом раке после неэффективности химиотерапии.

Лечение метастатического рака

• Системная химиотерапия (цисплатин + гемцитабин);
• иммунотерапия (пембролизумаб, ниволумаб);
• таргетная терапия (эрдафитиниб при мутациях FGFR3);
• паллиативная лучевая терапия и симптоматическое лечение.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии и степени злокачественности на момент диагностики. При неинвазивном раке 5-летняя выживаемость превышает 90%, однако риск рецидива достигает 50–70% в течение 5 лет. При инвазивном раке (T2–T4) 5-летняя выживаемость после радикальной цистэктомии составляет 40–60%. При метастатическом заболевании медиана выживаемости не превышает 12–15 месяцев.

Профилактика

Основные меры профилактики:

• отказ от курения;
• соблюдение гигиены труда на вредных производствах;
• своевременное лечение хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря;
• потребление достаточного количества жидкости (снижает концентрацию канцерогенов в моче);
• диета с высоким содержанием фруктов, овощей, клетчатки;
• регулярное медицинское наблюдение при наличии факторов риска.

Интересные факты

• В 2018 году учёные из США и Европы завершили крупное исследование, показавшее, что употребление более 2 литров воды в день снижает риск рака мочевого пузыря на 25–30%.
• Первое описание рака мочевого пузыря встречается в трудах древнегреческого врача Гиппократа (V век до н. э.), который называл его «кровавым мочеиспусканием».
• В России ежегодно выполняется около 10 тысяч радикальных цистэктомий, что составляет примерно 30% от числа впервые выявленных инвазивных форм.
• Вакцина БЦЖ, разработанная для профилактики туберкулёза, была впервые применена для лечения рака мочевого пузыря в 1976 году и остаётся стандартом терапии до сих пор.