Рубцовый стеноз трахеи

Рубцовый стеноз трахеи — это патологическое сужение просвета трахеи, вызванное замещением её нормальной слизистой оболочки и хрящевой ткани грубой фиброзной (рубцовой) тканью. Заболевание относится к группе хронических обструктивных поражений дыхательных путей и характеризуется прогрессирующим нарушением проходимости воздуха, приводящим к дыхательной недостаточности различной степени тяжести.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития рубцового стеноза трахеи является повреждение стенки трахеи с последующим избыточным рубцеванием. В зависимости от происхождения повреждения выделяют несколько этиологических групп.

Ятрогенные причины

Наиболее распространённая группа (до 80–90% случаев). Повреждение трахеи возникает в результате медицинских вмешательств:

• Длительная интубация трахеи (более 7–10 дней) — давление раздутой манжетки интубационной трубки на слизистую оболочку вызывает ишемию, некроз и последующее рубцевание. Риск возрастает при использовании трубок с высоким давлением в манжете.
• Трахеостомия — повреждение хрящей и слизистой при формировании стомы, а также длительное нахождение трахеостомической канюли.
• Операции на трахее и щитовидной железе — хирургические вмешательства, особенно повторные, могут приводить к рубцеванию анастомозов или окружающих тканей.
• Лучевая терапия — при облучении области шеи и средостения (например, при раке лёгкого или лимфоме) развивается постлучевой фиброз трахеи.

Травматические причины

• Тупая или проникающая травма шеи и грудной клетки.
• Термические и химические ожоги (вдыхание горячего воздуха, дыма, агрессивных химических веществ).
• Инородные тела, длительно находящиеся в трахее.

Инфекционные и воспалительные причины

• Туберкулёз трахеи (в настоящее время встречается редко, но может приводить к грубым рубцовым изменениям).
• Склерома (риносклерома) — хроническое инфекционное заболевание, вызывающее образование гранулём и рубцов в дыхательных путях.
• Системные заболевания соединительной ткани (гранулематоз с полиангиитом, саркоидоз) — могут поражать трахею с развитием стеноза.

Идиопатические причины

В ряде случаев (около 5–10%) установить причину не удаётся. Идиопатический рубцовый стеноз трахеи чаще встречается у женщин среднего возраста и может быть связан с аутоиммунными механизмами.

Патогенез

В основе формирования рубцового стеноза лежит нарушение процессов репарации (заживления) после повреждения. В норме заживление слизистой трахеи завершается восстановлением нормального эпителия. При глубоком повреждении (с вовлечением хряща) или при длительном воздействии повреждающего фактора активируются фибробласты, которые синтезируют избыточное количество коллагена. Образуется плотная, лишённая эластичности рубцовая ткань, которая постепенно сокращается, сужая просвет трахеи. Воспалительный процесс может поддерживаться присоединением вторичной инфекции, что ускоряет прогрессирование стеноза.

Классификация

Для оценки тяжести и выбора тактики лечения используются различные классификации. Наиболее распространённой является классификация по степени сужения просвета трахеи (в процентах от нормального диаметра) и по протяжённости поражения.

По степени стеноза (по отношению к просвету)

• I степень (лёгкий) — сужение до 50% просвета. Клинические проявления минимальны или отсутствуют в покое.
• II степень (средний) — сужение от 50% до 70%. Появляется одышка при физической нагрузке.
• III степень (тяжёлый) — сужение от 70% до 90%. Одышка в покое, стридор (шумное дыхание).
• IV степень (критический) — сужение более 90% или полная обтурация. Угроза асфиксии.

По протяжённости

• Ограниченный — длина стеноза менее 1 см.
• Протяжённый — длина стеноза от 1 до 3 см.
• Распространённый — длина стеноза более 3 см.

По локализации

• Стеноз верхней трети (гортанно-трахеальный) — часто сочетается с поражением голосовых связок.
• Стеноз средней трети — наиболее типичная локализация для постинтубационных стенозов (на уровне манжетки).
• Стеноз нижней трети — часто связан с трахеостомией или поражением бифуркации трахеи.

По морфологии

• Циркулярный — сужение по всему периметру трахеи.
• Мембранозный — наличие фиброзной перепонки (диафрагмы), частично перекрывающей просвет.
• Смешанный — сочетание циркулярного и мембранозного компонентов.

Клиническая картина

Симптомы рубцового стеноза трахеи развиваются постепенно, часто спустя недели или месяцы после перенесённого повреждения. Основные проявления связаны с нарушением прохождения воздуха.

Основные симптомы

• Одышка — инспираторная (затруднён вдох), прогрессирующая. На ранних стадиях возникает только при нагрузке, затем — в покое.
• Стридор — шумное, свистящее дыхание, слышное на расстоянии. Является признаком значительного сужения (более 70%).
• Кашель — сухой, малопродуктивный, может сопровождаться затруднением отхождения мокроты.
• Осиплость голоса — при вовлечении в процесс гортани или возвратного гортанного нерва.
• Чувство нехватки воздуха, удушье — особенно в положении лёжа или при наклоне головы.

Осложнения

• Рецидивирующие трахеобронхиты и пневмонии — из-за нарушения дренажной функции трахеи и застоя мокроты.
• Кровохарканье — возможно при изъязвлении рубцовой ткани или при наличии трахеостомы.
• Дыхательная недостаточность — хроническая гипоксемия, гиперкапния.
• Асфиксия — при полном перекрытии просвета (например, оторвавшейся корочкой мокроты или отёком).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, клинической картины и инструментальных методов исследования.

Анамнез и физикальное обследование

• Выяснение факта интубации, трахеостомии, травмы, лучевой терапии.
• Аускультация: стридор, ослабленное дыхание, хрипы.
• Оценка степени дыхательной недостаточности (сатурация кислорода, частота дыхания).

Инструментальные методы

• Ларингоскопия и трахеоскопия (фибробронхоскопия) — «золотой стандарт» диагностики. Позволяет визуально оценить локализацию, протяжённость, форму стеноза, состояние слизистой, наличие рубцов, грануляций, инородных тел. Во время осмотра можно провести биопсию для исключения опухолевого процесса.
• Компьютерная томография (КТ) шеи и грудной клетки — с трёхмерной реконструкцией (мультиспиральная КТ). Позволяет точно измерить диаметр трахеи, длину стеноза, оценить состояние хрящей и окружающих тканей (средостение, щитовидная железа, сосуды). КТ является обязательным методом для планирования хирургического лечения.
• Рентгенография трахеи — в прямой и боковой проекциях. Может выявить сужение, но уступает КТ в точности.
• Спирометрия — функциональный тест лёгких. Показывает характер обструкции (преимущественно на вдохе), но не позволяет локализовать стеноз.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяется реже, в основном для оценки мягких тканей.

Дифференциальная диагностика

Проводится с другими причинами обструкции дыхательных путей:

• Опухоли трахеи (доброкачественные и злокачественные).
• Инородные тела.
• Трахеомаляция (патологическая мягкость хрящей).
• Отёк гортани (ангионевротический, инфекционный).
• Экстратрахеальная компрессия (увеличение щитовидной железы, аневризма аорты, опухоли средостения).

Лечение

Лечение рубцового стеноза трахеи — сложная задача, требующая мультидисциплинарного подхода (торакальные хирурги, эндоскописты, реаниматологи). Основной метод — хирургический. Консервативная терапия (противовоспалительные, муколитики) носит вспомогательный характер.

Эндоскопические методы

Применяются при ограниченных, нециркулярных стенозах или как временная мера.

• Баллонная дилатация — расширение суженного участка с помощью баллонного катетера. Эффективна при мембранозных стенозах, но часто даёт рецидивы (до 50–70%).
• Лазерная или аргоноплазменная коагуляция — иссечение рубцовой ткани. Может сочетаться с дилатацией.
• Стентирование трахеи — установка саморасширяющегося стента (силиконового или металлического) для поддержания просвета. Применяется при протяжённых стенозах, у пациентов с высоким операционным риском или при рецидивах после резекции. Недостатки: риск миграции стента, образования грануляций, инфицирования.

Хирургическое лечение (радикальное)

Является методом выбора для большинства пациентов с циркулярными и протяжёнными стенозами.

• Циркулярная резекция трахеи с анастомозом «конец в конец» — удаление поражённого участка трахеи с последующим сшиванием здоровых концов. Операция проводится через шейный или стернотомный доступ. Позволяет добиться полного излечения в 85–95% случаев. Ограничения: длина удаляемого участка не должна превышать 4–6 см (из-за натяжения анастомоза).
• Ларинготрахеопластика — при стенозах, захватывающих гортань. Включает расширение просвета с использованием хрящевых или костных трансплантатов.
• Трахеостомия — как паллиативная мера при неоперабельных стенозах или для обеспечения проходимости дыхательных путей до проведения радикальной операции.

Послеоперационное ведение

• Обязательная фиксация головы и шеи (швы Шанца) на 7–10 дней для предотвращения натяжения анастомоза.
• Контрольная бронхоскопия для оценки состояния анастомоза.
• Противовоспалительная и антибактериальная терапия.
• Ингаляции муколитиков и глюкокортикостероидов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный. После успешной циркулярной резекции трахеи рецидивы возникают редко (менее 5–10%). При эндоскопических методах частота рецидивов выше, особенно при протяжённых стенозах. Без лечения заболевание прогрессирует, приводя к тяжёлой дыхательной недостаточности и асфиксии.

Профилактика

Основные меры направлены на предотвращение ятрогенных повреждений:

• Использование интубационных трубок с низким давлением в манжете (менее 20–25 см вод. ст.).
• Ограничение длительности интубации (по возможности ранняя трахеостомия или экстубация).
• Тщательный уход за трахеостомой.
• Контроль давления в манжете трахеостомической канюли.
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний дыхательных путей.

Источники

• Паршин В.Д., Выжигина М.А., Русаков М.А. «Хирургия трахеи». — М.: Медицина, 2003.
• Григорьев Е.Г., Шестаков В.В. «Рубцовые стенозы трахеи: этиология, патогенез, диагностика, лечение». — Иркутск, 2010.
• Клинические рекомендации «Стенозы трахеи» (Российское общество хирургов, 2020).
• Grillo H.C. «Surgery of the Trachea and Bronchi». — BC Decker, 2004.
• Dedo H.H., Sooy C.D. «Endoscopic management of tracheal stenosis». — Otolaryngologic Clinics of North America, 1995.