Шингла

Шингла — это коммерческое название опоясывающего лишая (herpes zoster), вирусного заболевания, вызываемого реактивацией вируса ветряной оспы (Varicella zoster virus, VZV) из семейства герпесвирусов (Herpesviridae). Заболевание характеризуется односторонними высыпаниями, сильной болью и неврологическими нарушениями в области иннервации поражённого ганглия. Шингла является одной из наиболее распространённых форм герпесвирусной инфекции у взрослых, особенно у лиц старше 50 лет и с ослабленным иммунитетом.

Этиология и патогенез

Возбудителем шинглы является вирус Varicella zoster (VZV) — ДНК-содержащий вирус третьего типа. Первичное инфицирование VZV в детском или молодом возрасте приводит к ветряной оспе. После выздоровления вирус не элиминируется из организма, а переходит в латентное состояние, локализуясь в сенсорных ганглиях дорсальных корешков спинного мозга, черепных нервов (преимущественно тройничного нерва) и вегетативных ганглиях.

Реактивация вируса происходит при снижении клеточного иммунитета, что может быть вызвано:

• возрастом (естественное старение иммунной системы);
• иммуносупрессивной терапией (после трансплантации органов, при аутоиммунных заболеваниях);
• ВИЧ-инфекцией;
• онкологическими заболеваниями (особенно лимфопролиферативными);
• хроническим стрессом, переохлаждением, травмами.

При реактивации вирус реплицируется в ганглии, вызывая его воспаление (ганглионит), а затем распространяется по аксонам к коже в зоне иннервации поражённого нерва, вызывая характерные везикулярные высыпания.

Классификация

Клинические формы опоясывающего лишая (шинглы) классифицируются по локализации, тяжести течения и наличию осложнений.

По локализации

• Ганглиокожная форма — наиболее частая, поражает кожу туловища (грудные и поясничные дерматомы).
• Офтальмическая форма (herpes zoster ophthalmicus) — поражение первой ветви тройничного нерва, затрагивающее глазницу, роговицу, конъюнктиву. Риск кератита, увеита, глаукомы.
• Ушная форма (синдром Рамсея-Ханта) — поражение коленчатого ганглия лицевого нерва, проявляется высыпаниями в ушной раковине, параличом лицевого нерва, нарушением слуха и вкуса.
• Диссеминированная форма — распространённые высыпания, выходящие за пределы одного дерматома, часто у иммунокомпрометированных пациентов.
• Висцеральная форма — поражение внутренних органов (пневмонит, гепатит, эзофагит).

По течению

• Типичная — с везикулярными высыпаниями.
• Абортивная — без высыпаний или с единичными элементами (zoster sine herpete).
• Геморрагическая — с кровоизлияниями в пузырьки.
• Гангренозная — с некрозом кожи и длительным заживлением.

Клиническая картина

Заболевание развивается в несколько стадий.

Продромальный период

Длится 1–3 дня. Характеризуется жжением, покалыванием, зудом или стреляющей болью в области будущих высыпаний. Возможны общие симптомы: лихорадка, головная боль, слабость. Боль часто ошибочно принимается за межрёберную невралгию, стенокардию, аппендицит в зависимости от локализации.

Период высыпаний

На фоне эритемы (покраснения) появляются сгруппированные пузырьки (везикулы) с прозрачным содержимым, которое через 2–3 дня мутнеет. Высыпания односторонние, располагаются по ходу одного или нескольких соседних дерматомов, не пересекают среднюю линию тела. Через 5–7 дней пузырьки подсыхают, образуя корочки, которые отпадают через 2–3 недели. На месте высыпаний может оставаться временная гиперпигментация или рубцы.

Постгерпетическая невралгия (ПГН)

Наиболее частое и тяжёлое осложнение. Боль в зоне поражения сохраняется более 3 месяцев после исчезновения высыпаний. Характер боли: жгучая, стреляющая, сверлящая, с гиперчувствительностью кожи (аллодиния). ПГН значительно снижает качество жизни, нарушает сон, вызывает депрессию. Риск ПГН увеличивается с возрастом: у пациентов старше 60 лет она развивается в 30–50 % случаев.

Диагностика

Диагноз ставится на основании типичной клинической картины (односторонние везикулярные высыпания в пределах дерматома). В атипичных случаях или при отсутствии высыпаний (zoster sine herpete) применяются лабораторные методы:

• ПЦР (полимеразная цепная реакция) — выявление ДНК VZV в содержимом везикул, слюне, спинномозговой жидкости. Наиболее чувствительный и специфичный метод.
• Серологические тесты — определение IgM (при острой инфекции) и IgG (при реактивации) к VZV. Менее информативны для диагностики реактивации.
• Иммунофлюоресценция — выявление вирусных антигенов в мазках-отпечатках из везикул.

Дифференциальный диагноз проводят с простым герпесом, контактным дерматитом, рожей, опоясывающей болью при инфаркте миокарда, плеврите, почечной колике.

Лечение

Терапия шинглы направлена на подавление вирусной репликации, купирование боли и профилактику осложнений.

Противовирусная терапия

Наиболее эффективна при начале в первые 72 часа от появления высыпаний. Препараты выбора:

• Ацикловир (внутривенно или перорально) — 800 мг 5 раз в сутки в течение 7 дней.
• Валацикловир — 1 г 3 раза в сутки 7 дней (лучшая биодоступность).
• Фамцикловир — 500 мг 3 раза в сутки 7 дней.

Противовирусные препараты сокращают продолжительность высыпаний, уменьшают риск ПГН и снижают тяжесть острой боли.

Обезболивание

• При острой боли: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол.
• При умеренной и сильной боли: опиоидные анальгетики (трамадол, оксикодон) коротким курсом.
• При ПГН: габапентин, прегабалин, трициклические антидепрессанты (амитриптилин), лидокаиновые пластыри местно.

Местное лечение

• Антисептики (хлоргексидин, фукорцин) для предотвращения вторичной бактериальной инфекции.
• Подсушивающие средства (каламин, цинковая паста).

Иммуномодуляция

У пациентов с высоким риском осложнений (возраст >50 лет, иммуносупрессия) может применяться интерферон альфа-2b или вакцинация против VZV (живая аттенуированная вакцина Zostavax или рекомбинантная вакцина Shingrix).

Осложнения

Помимо постгерпетической невралгии, возможны:

• Офтальмологические — кератит, ирит, глаукома, слепота (при офтальмической форме).
• Неврологические — паралич лицевого нерва (синдром Рамсея-Ханта), менингоэнцефалит, миелит, синдром Гийена-Барре.
• Висцеральные — пневмонит, гепатит, эзофагит, панкреатит.
• Бактериальные — вторичное инфицирование везикул стрептококками или стафилококками, флегмона, сепсис.

Профилактика

Основным методом профилактики является вакцинация. В России зарегистрированы две вакцины:

• Zostavax (живая аттенуированная, однократно) — рекомендуется лицам старше 60 лет. Эффективность против шинглы — около 50 %, против ПГН — 65 %.
• Shingrix (рекомбинантная, адъювантная, двухкратно с интервалом 2–6 месяцев) — рекомендуется лицам старше 50 лет, в том числе с иммуносупрессией. Эффективность против шинглы — более 90 % во всех возрастных группах.

Вакцинация не показана при остром течении шинглы, но может быть проведена через 6–12 месяцев после выздоровления.

Эпидемиология

Шингла встречается повсеместно. Пожизненный риск развития заболевания составляет 20–30 %. Заболеваемость резко возрастает после 50 лет: у лиц старше 85 лет она достигает 10–12 случаев на 1000 человек в год. У иммунокомпрометированных пациентов (ВИЧ, онкология, трансплантация) риск в 10–20 раз выше. Рецидивы возможны, но редки (около 5 % случаев).

Прогноз

У иммунокомпетентных пациентов заболевание обычно заканчивается выздоровлением через 2–4 недели. Риск ПГН и других осложнений увеличивается с возрастом и при наличии сопутствующих заболеваний. Своевременная противовирусная терапия значительно улучшает прогноз.

Источники

• Клинические рекомендации «Опоясывающий лишай» (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020).
• Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Whitley R.J. Varicella-Zoster Virus // Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. — 9th ed. — Elsevier, 2020.
• Oxman M.N. et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults // New England Journal of Medicine. — 2005. — Vol. 352, № 22. — P. 2271–2284.
• Lal H. et al. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults // New England Journal of Medicine. — 2015. — Vol. 372, № 22. — P. 2087–2096.