Спинальный инсульт¶
Спинальный инсульт — острое нарушение кровообращения в спинном мозге, приводящее к повреждению его тканей и соответствующим неврологическим дефицитам. Относится к цереброваскулярным заболеваниям; на долю спинальных инсультов приходится, по различным данным, от 0,3 до 1,7 % всех инсультов, что делает их редкой, но клинически значимой патологией. Чаще всего поражает людей среднего и пожилого возраста, хотя встречается и у молодых пациентов.
¶Классификация
Спинальные инсульты подразделяют по нескольким критериям.
По характеру сосудистого поражения:
- Ишемический (инфаркт спинного мозга) — составляет 75–80 % случаев; возникает в результате окклюзии питающих артерий.
- Геморрагический (гематомиелия, субарахноидальное кровоизлияние) — 20–25 % случаев; связан с разрывом сосуда и кровоизлиянием в вещество спинного мозга или окружающие пространства.
По этиологии ишемические инсульты делят на:
- Атеротромботические — обтурация артерии атеросклеротической бляшкой или тромбом.
- Эмболические — миграция тромба из сердца или крупных артерий (кардиоэмболия).
- Гемодинамические — связанные со снижением системного артериального давления при стенозе питающих сосудов.
- Артерииты и васкулиты — воспалительное поражение артерий (болезнь Бехчета, системная красная волчанка и др.).
- Диссекция артерий — расслоение стенки позвоночной артерии, часто после травмы или шейной манипуляции.
¶Анатомия кровоснабжения спинного мозга
Кровоснабжение спинного мозга обеспечивают непарная передняя спинальная артерия (снабжает передние две трети вещества) и две задние спинальные артерии (задние рога и задние канатики). Их питают сегментарные корешковые артерии, отходящие от позвоночных, межрёберных и поясничных артерий. Ключевое значение имеет артерия Адамкевича (великая передняя корешковая артерия), обычно отходящая на уровне Th9–Th12 и снабжающая большую часть грудного и поясничного отделов. Именно окклюзия этой артерии чаще всего лежит в основе спинального инсульта.
¶Клиническая картина
Симптоматика зависит от уровня поражения и типа инсульта. Характерны:
- Внезапная (иногда молниеносная) боль в спине или межлопаточной области.
- Двигательные расстройства — слабость в ногах (параплегия) или во всех конечностях (тетраплегия) при шейном уровне поражения.
- Сенсорные нарушения — онемение, снижение чувствительности ниже уровня поражения.
- Тазовые нарушения — задержка или недержание мочи, нарушение стула.
- Нарушение вибрационной и проприоцептивной чувствительности.
Ишемические инсульты, как правило, развиваются остро, в течение минут или часов, с пиком симптомов в первые часы. Геморрагические могут проявляться более постепенно, с нарастанием очаговых симптомов и головной болью при субарахноидальном кровоизлиянии.
¶Диагностика
Основной метод диагностики — магнитно-резонансная томография (МРТ) спинного мозга с контрастным усилением, которая позволяет выявить зону ишемии уже в первые часы. Дополнительно применяют:
- МР-ангиографию и КТ-ангиографию для оценки позвоночных и спинальных артерий.
- Церебральную ангиографию — «золотой стандарт» при подозрении на диссекцию или васкулит.
- Люмбальную пункцию — при дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями (рассеянный склероз, миелит).
- Электронейромиографию — для оценки степени повреждения нервных структур.
Важную роль играет дифференциальная диагностика со спинальным эпидуральным абсцессом, компрессионной миелопатией при опухолях и грыжах дисков, синдромом конского хвоста.
¶Лечение
Неотложная помощь при подозрении на спинальный инсульт направлена на поддержание гемодинамики и предотвращение дальнейшего повреждения спинного мозга. Основные направления:
- Тромболизис — внутривенное введение тканевого активатора плазминогена (alteplase) в первые 4,5 часа от начала симптомов; применяется реже, чем при церебральных инсультах, из-за ограниченности данных.
- Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия — ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, гепарины.
- Поддержание артериального давления — допамин, норадреналин при гипотензии, особенно при гемодинамическом типе.
- Хирургическое лечение — декомпрессия позвоночного канала при гематомиелии или сопутствующей компрессии.
В восстановительном периоде проводят реабилитацию: физиотерапию, лечебную физкультуру, профилактику пролежней и тромбозов, коррекцию тазовых нарушений.
¶Прогноз
Прогноз зависит от объёма поражения, уровня инсульта и своевременности лечения. Полное восстановление наступает редко; у значительной части пациентов сохраняются стойкие неврологические дефициты. Летальность при спинальных инсультах составляет, по разным данным, 5–25 %.
¶Факторы риска
К основным факторам риска относят артериальную гипертензию, атеросклероз, сахарный диабет, курение, фибрилляцию предсердий, заболевания соединительной ткана (синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса), приём оральных контрацептивов у женщин.
¶История
Первое описание спинального инсульта относится к 1838 году, когда французский врач Андре-Виктор Дюссар (Dussart) описал случай спинального кровоизлияния. Классификация спинальных инсультов была разработана в XX веке; значительный вклад в изучение проблемы внесли работы по спинальной ангиографии 1960-х годов.
¶Источники
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Болезни нервной системы. — М.: Медицина.
- Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Б. Гехт, И. А. Завалишина. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Spinal cord infarction: a review of pathogenesis, diagnosis and management / J. M. Nance, et al. // Journal of Clinical Medicine.
- Атлас МРТ спинного мозга / под ред. Р. И. Сельченкова.