Статины: показания и правила приёма¶

Статины — группа гиполипидемических (снижающих уровень липидов) лекарственных средств, ингибиторов фермента ГМГ-КоА-редуктазы, используемых для первичной и вторичной профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Механизм действия основан на блокировании ключевого этапа синтеза холестерина в печени, что приводит к увеличению числа липопротеиновых рецепторов на гепатоцитах и ускорению выведения из крови атерогенных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

¶Показания к назначению

К основным показаниям относятся:

• гиперхолестеринемия и смешанные дислипидемии при неэффективности диеты;
• вторичная профилактика у пациентов с подтверждённым атеросклерозом (инфаркт миокарда, инсульт, перенесённое коронарное шунтирование или стентирование);
• первичная профилактика у лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (сахарный диабет 2 типа, хроническая болезнь почек, артериальная гипертензия с дополнительными факторами риска);
• наследственные дислипидемии, включая семейную гиперхолестеринемию.

Российские рекомендации по профилактике и лечению атеросклероза определяют целевые уровни ЛПНП: для пациентов очень высокого риска — менее 1,4 ммоль/л (и снижение не менее чем на 50 % от исходного), для высокого риска — менее 1,8 ммоль/л, для умеренного — менее 2,6 ммоль/л.

¶Основные представители

В России зарегистрированы и применяются следующие статины:

Аторвастатин и розувастатин относятся к «сильным» статинам, способным снижать ЛПНП на 45–55 %; симвастатин, правастатин и флувастатин — к «умеренным» (снижение на 25–35 %). Розувастатин в низких дозах (5 мг) считается наиболее эффективным среди «слабых» режимов дозирования.

¶Правила приёма

¶Дозировка и время применения

Статины принимают один раз в сутки, преимущественно вечером, поскольку пик синтеза холестерина приходится на ночное время. Исключение — аторвастатин и розувастатин с их длительным периодом полувыведения: их можно принимать в любое время суток, но желательно в одно и то же время. Таблетку проглатывают целиком, запивая водой, независимо от приёма пищи (приём пищи незначительно влияет на биодоступность).

Стартовые дозы подбираются с учётом цели снижения ЛПНП и переносимости. При недостаточной эффективности через 6–8 недель дозу увеличивают (титрация) либо переходят на комбинированную терапию.

¶Взаимодействие с пищей и напитками

Грейпфрутовый сок подавляет фермент CYP3A4 и повышает концентрацию аторвастатина, симвастатина и ловастатина в крови, увеличивая риск побочных эффектов. При приёме этих статинов употребление грейпфрута и его сока следует исключить. Розувастатин и правастатин от этого фермента не зависят.

¶Совместимость с другими лекарствами

Некоторые препараты усиливают действие статинов и повышают риск миопатии:

• фибраты (особенно гемфиброзил) — комбинация с любым статином, кроме правастатина и флувастатина, не рекомендуется;
• макролиды (кларитромицин, эритромицин), азольные противогрибковые, ингибиторы протеазы ВИЧ;
• верапамил, амиодарон, дилтиазем — ограничивают дозу симвастатина до 20 мг в сутки;
• циклоспорин — противопоказан при приёме розувастатина.

Одновременный приём с никотиновой кислотой в высоких дозах и с грейпфрутовым соком также повышает риск миопатии.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции — мышечные симптомы (миалгия, слабость, судороги), встречающиеся у 5–10 % пациентов. Тяжёлое поражение мышц — рабдомиолиз — возникает редко, но требует немедленной отмены препарата и госпитализации. Другие возможные побочные эффекты:

• повышение печёночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) — контроль показателей проводят через 3 месяца после начала терапии и далее не реже одного раза в год;
• головная боль, бессонница, головокружение;
• тошнота, боль в животе, запор;
• повышение уровня глюкозы в крови — небольшое, но статистически достоверное, что учитывается при назначении пациентам с предиабетом;
• катаракта (спорный вопрос, требует наблюдения).

¶Противопоказания

Абсолютные: беременность, период грудного вскармливания, активные заболевания печени, повышенная чувствительность к компонентам препарата. Относительные: тяжёлая почечная недостаточность (для розувастатина), одновременный приём с определёнными антибиотиками и противогрибковыми средствами, склонность к миопатии.

¶Контроль эффективности и безопасности

Первый контроль липидного профиля и печёночных трансаминаз проводят через 6–8 недель после начала терапии или после изменения дозы. Далее обследование выполняют каждые 3–12 месяцев в зависимости от достигнутых целей. При появлении необъяснимой мышечной боли или слабости определяют уровень креатинкиназы; при повышении её более чем в 10 раз от верхней границы нормы статин отменяют.

¶Взаимодействие с образом жизни

Статины не заменяют немедикаментозные меры. Диета с ограничением насыщенных жиров и трансжиров, регулярная физическая активность (не менее 150 минут в неделю умеренной нагрузки), отказ от курения и контроль артериального давления остаются обязательным фоном терапии. Алкоголь в умеренных количествах допустим при нормальных показателях печени, но злоупотребление алкоголем повышает риск гепатотоксичности и миопатии.

¶Исторический контекст

Первый статин — ловастатин — был выделен из культуры гриба Aspergillus terreus в 1976 году и одобрен FDA в 1987 году. Симвастатин и правастатин получены полусинтетическим путём. Аторвастатин (1996) и розувастатин (2003) относятся к синтетическим статинам третьего поколения с улучшенной фармакокинетикой. В России статины включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

¶Исторические источники

• Российские рекомендации РКО/РНПК по профилактике и лечению атеросклероза (пересмотр 2023 года)
• Клинические рекомендации Минздрава России «Дислипидемии»
• Инструкции по медицинскому применению препаратов (ГРЛС Минздрава России)
• ESC/EAS Guidelines on the Management of Dyslipidaemias (2019)
• Браунвальд и др., «Болезни сердца» (перевод на русский язык)