Тетрапарез — неврологический синдром¶

Тетрапарез — это частичное или полное нарушение двигательной функции всех четырёх конечностей, развивающееся при поражении пирамидных (кортикоспинальных) путей на уровне спинного мозга выше шейного отдела, ствола мозга или обоих полушарий головного мозга. Термин происходит от лат. tetra — «четыре» и греч. парезис — «слабость». В отличие от парапареза, затрагивающего только две конечности, тетрапарез охватывает верхние и нижние конечности с обеих сторон, хотя степень выраженности в руках и ногах может существенно различаться.

¶Классификация

По степени нарушения двигательной функции различают:

• Неполный тетрапарез — сохраняется способность к произвольным движениям, но ослаблена сила мышц во всех конечностях;
• Полный тетрапарез — произвольные движения в конечностях отсутствуют полностью.

По характеру поражения:

• Спастический тетрапарез — сопровождается повышением мышечного тонуса по спастическому типу, гиперрефлексией, патологическими рефлексами (Бабинского и др.). Обусловлен поражением центральных (верхних) мотонейронов.
• Вялый (флакидный) тетрапарез — снижен мышечный тонус, отсутствуют сухожильные рефлексы, развиваются атрофии. Связан с поражением периферических мотонейронов, нервных корешков или периферических нервов.
• Смешанный вариант — сочетание признаков спастичности и вялости в разных конечностях или в одной конечности.

По этиологии выделяют врождённый и приобретённый тетрапарез.

¶Причины

Список причин, приводящих к тетрапарезу, широк и включает заболевания центральной и периферической нервной системы:

• Детский церебральный паралич — наиболее частая причина врождённого или рано приобретённого спастического тетрапареза у детей (особенно формы диплегия и двойная гемиплегия);
• Инсульт — поражение обоих полушарий головного мозга или ствола мозга (например, при обширном ишемическом повреждении верхних отделов ствола);
• Травмы спинного мозга — повреждение шейного отдела позвоночника с компрессией или разрывом спинного мозга;
• Опухоли головного и спинного мозга — в том числе экстрадуральные метастазы в позвоночник;
• Рассеянный склероз — демиелинизация пирамидных путей в спинном мозге и головном мозге;
• Инфекционные заболевания — миелиты, абсцессы головного мозга, прогрессирующий паралич;
• Нейродегенеративные заболевания — боковой амиотрофический склероз (при поражении пирамидных путей), наследственные спастические параплегии (формы с вовлечением четырёх конечностей);
• Сосудистые мальформации и аневризмы спинного мозга;
• Метаболические и токсические поражения — гипогликемия, электролитные нарушения, отравления;
• Гипоксическое повреждение мозга — перинатальная асфиксия, клиническая смерть.

¶Клинические проявления

Клиническая картина определяется уровнем и характером поражения. При спастическом тетрапарезе отмечаются повышение мышечного тонуса, усиление сухожильных рефлексов, появление симптомов оральной автоматики, клонусы стоп и кистей, патологические стопные рефлексы. Двигательные нарушения сочетаются с нарушениями координации, чувствительными расстройствами, расстройствами тазовых функций при поражении спинного мозга.

При вялом тетрапарезе, обусловленном поражением передних рогов спинного мозга или периферических нервов, отмечаются снижение мышечного тонуса, арефлексия, ранние и выраженные мышечные атрофии, фасцикуляции.

Выделяют также псевдотетрапарез — состояние, при котором нарушение двигательной функции всех конечностей обусловлено не органическим поражением пирамидных путей, а выраженными болями, нарушением сознания, истерическими реакциями или общим тяжёлым состоянием пациента.

¶Диагностика

Диагностика включает неврологический осмотр с оценкой мышечного тонуса, силы, рефлексов и чувствительности, а также инструментальные методы:

• Магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга — основной метод визуализации структурных изменений;
• Компьютерная томография — при подозрении на острое повреждение (инсульт, гематома);
• Электромиография — для дифференциации центрального и периферического характера поражения;
• Люмбальная пункция с анализом ликвора — при подозрении на инфекционный или воспалительный процесс;
• Лабораторные исследования крови.

¶Лечение

Лечение направлено на устранение причины и восстановление функций. При компрессионных поражениях (грыжа диска, опухоль, гематома) показано хирургическое вмешательство. При инсульте проводится тромболитическая и нейропротекторная терапия в остром периоде.

Медикаментозное лечение включает миорелаксанты (баклофен, толперизон) для снижения спастичности, антихолинэстеразные средства, препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу, ноотропы, витамины группы В.

Большое значение имеет реабилитация: лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, ортотирование, занятия с эрготерапевтом. При стойкой спастичности проводятся инъекции ботулотоксина в мышцы, при тяжёлых формах — хирургические вмешательства (трансценвертебральная миотомия, селективная дорзальная ризотомия).

¶Прогноз

Прогноз зависит от причины, объёма и давности поражения, возраста пациента и своевременности лечения. При ДЦП и последствиях перинатального поражения тетрапарез часто сохраняется пожизненно, но степень функциональных ограничений может снижаться в процессе реабилитации. При острых обратимых причинах (компрессия, инсульт) возможно значительное восстановление двигательных функций.

¶Источники

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурдун А. И. Клиническая неврология
• Виленский Б. С. Неврология: национальное руководство
• Парфёнов В. Е. Неврология: руководство для врачей
• МКБ-10 (Международная классификация болезней), раздел G