Токсический многоузловой зоб¶

Токсический многоузловой зоб — это заболевание щитовидной железы, характеризующееся наличием в её ткани множественных узловых образований, которые автономно (независимо от регулирующего действия тиреотропного гормона гипофиза) продуцируют избыточное количество тиреоидных гормонов, что приводит к развитию стойкого тиреотоксикоза. Заболевание относится к группе узловых форм зоба и является одной из наиболее частых причин гиперфункции щитовидной железы у лиц старше 50 лет, особенно в регионах с йодным дефицитом.

¶Этиология и патогенез

Точные причины развития токсического многоузлового зоба до конца не установлены. Основным предрасполагающим фактором считается длительный дефицит йода в окружающей среде и пище. Хроническая стимуляция щитовидной железы на фоне йодной недостаточности приводит к гиперплазии её ткани и образованию узлов. Со временем в части узлов возникают соматические мутации в генах, кодирующих рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ) или G-белки, что делает клетки этих узлов функционально автономными. Они начинают вырабатывать тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) вне зависимости от уровня ТТГ. Постепенно количество таких автономных узлов увеличивается, и суммарная продукция гормонов превышает потребности организма, вызывая тиреотоксикоз.

Дополнительными факторами риска являются женский пол, возраст старше 40–50 лет, генетическая предрасположенность (наличие узлового зоба у родственников), а также воздействие ионизирующего излучения на область шеи. В отличие от диффузного токсического зоба (болезни Грейвса), при токсическом многоузловом зобе отсутствуют аутоиммунные механизмы, направленные против рецепторов ТТГ.

¶Клиническая картина

Симптомы заболевания обусловлены избытком тиреоидных гормонов в крови. Тиреотоксикоз при токсическом многоузловом зобе обычно развивается постепенно, в течение нескольких лет, и часто имеет стёртое течение, особенно у пожилых пациентов. Основные проявления включают:

• Сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия (учащённое сердцебиение), ощущение перебоев в работе сердца, повышение систолического артериального давления, развитие фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), которая может быть первым и единственным проявлением заболевания у пожилых.
• Нервно-психические расстройства: повышенная возбудимость, раздражительность, тревожность, нарушения сна, тремор (дрожание) пальцев рук и всего тела, мышечная слабость.
• Обменно-эндокринные нарушения: потеря веса при сохранённом или даже повышенном аппетите, непереносимость жары, повышенная потливость, чувство жара, жажда, учащённое мочеиспускание.
• Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея, учащение стула, тошнота.
• Глазные симптомы: в отличие от болезни Грейвса, при токсическом многоузловом зобе редко встречаются выраженные изменения глаз (экзофтальм, отёк век). Возможны лишь незначительные симптомы — блеск глаз, расширение глазных щелей, редкое мигание.

При пальпации щитовидной железы обнаруживается её увеличение (зоб) с множественными плотными, безболезненными узлами различных размеров. Железа может быть увеличена равномерно или асимметрично. В ряде случаев узлы достигают больших размеров, вызывая компрессионный синдром — сдавление трахеи, пищевода, возвратных гортанных нервов, что проявляется затруднением дыхания, глотания, осиплостью голоса.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных, лабораторных и инструментальных исследований.

1. Лабораторные исследования:

• Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) — при тиреотоксикозе ТТГ снижен (менее 0,4 мМЕ/л, часто до неопределяемых значений).
• Определение свободных фракций тироксина (св. Т4) и трийодтиронина (св. Т3) — их концентрация повышена. В некоторых случаях повышается только Т3 (Т3-токсикоз).
• Антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) — отсутствуют, что отличает заболевание от болезни Грейвса.

1. Инструментальные методы:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы — выявляет множественные узлы, оценивает их размеры, структуру, эхогенность, наличие кальцинатов и кистозных изменений. УЗИ позволяет классифицировать узлы по шкале TI-RADS для оценки риска злокачественности.
• Сцинтиграфия щитовидной железы с технецием-99m (99mTc-пертехнетат) или йодом-123 — ключевой метод для подтверждения функциональной автономии узлов. На сцинтиграммах визуализируются участки повышенного накопления радиофармпрепарата («горячие» узлы) на фоне сниженного захвата неизменённой тканью. При многоузловом токсическом зобе картина может быть гетерогенной: часть узлов «горячие», часть — «тёплые» или «холодные».
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узлов — проводится при подозрении на злокачественную опухоль (например, при узлах с подозрительными признаками по УЗИ или при быстром росте). Цитологическое исследование позволяет исключить рак щитовидной железы.

1. Дополнительные методы:

• Электрокардиография (ЭКГ) — для выявления нарушений ритма (фибрилляция предсердий).
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи — при подозрении на компрессию органов средостения или загрудинное расположение зоба.

¶Лечение

Выбор метода лечения зависит от возраста пациента, тяжести тиреотоксикоза, размеров зоба, наличия компрессионного синдрома и сопутствующих заболеваний.

¶Медикаментозная терапия

Применяется для временного контроля тиреотоксикоза, особенно перед радиойодтерапией или операцией, а также у пациентов с лёгкой формой заболевания. Используются тиреостатические препараты (тиамазол, пропилтиоурацил), которые подавляют синтез новых гормонов. Однако они не устраняют причину болезни — автономные узлы продолжают функционировать, и после отмены препаратов тиреотоксикоз рецидивирует. Длительное (более 1–2 лет) медикаментозное лечение обычно неэффективно и не рекомендуется.

¶Радиойодтерапия

Является методом выбора для большинства пациентов старше 40 лет, особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, а также при рецидивах после операции. Пациенту назначают внутрь капсулу или раствор радиоактивного йода-131, который избирательно накапливается в автономных узлах и разрушает их клетки. Через 3–6 месяцев наступает эутиреоз (нормализация уровня гормонов) или гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной терапии левотироксином. Радиойодтерапия противопоказана при беременности и лактации, а также при больших размерах зоба (более 100–150 мл) или выраженном компрессионном синдроме.

¶Хирургическое лечение

Операция (тиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы) показана:

• при больших размерах зоба (более 40–50 мл) или загрудинном расположении;
• при компрессионном синдроме;
• при подозрении на рак щитовидной железы;
• при отсутствии эффекта от радиойодтерапии;
• при беременности (во втором триместре) или планировании беременности в ближайшее время;
• при отказе пациента от радиойодтерапии.

Операция выполняется под общим наркозом. После тотального удаления железы развивается гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной терапии. Возможные осложнения: повреждение возвратных гортанных нервов (осиплость голоса), гипопаратиреоз (снижение функции паращитовидных желез), кровотечение, инфекция.

¶Симптоматическая терапия

Для купирования симптомов тиреотоксикоза (особенно тахикардии и тремора) применяют бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол). Они не влияют на продукцию гормонов, но уменьшают периферические эффекты избытка Т3 и Т4.

¶Прогноз и профилактика

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. После радиойодтерапии или операции наступает стойкий гипотиреоз, который хорошо компенсируется заместительной терапией. Без лечения тиреотоксикоз прогрессирует, приводя к тяжёлым сердечно-сосудистым осложнениям (фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, тромбоэмболии), тиреотоксическому кризу (редко, но возможен при присоединении интеркуррентных инфекций или травм), а также к кахексии и атрофии мышц.

Профилактика заключается в устранении йодного дефицита: использование йодированной соли, включение в рацион продуктов, богатых йодом (морская рыба, морепродукты, хурма), приём препаратов йода (калия йодид) в дозах, рекомендованных ВОЗ (150–250 мкг/сут для взрослых). В регионах с эндемическим зобом проводится массовая йодная профилактика. Лицам с узловыми образованиями щитовидной железы рекомендуется регулярное (ежегодное) УЗИ-контроль и определение уровня ТТГ.

¶Источники

1. Клинические рекомендации «Тиреотоксикоз у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Эндокринология. Национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. Ross D. S. et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis // Thyroid. — 2016. — Vol. 26, No. 10. — P. 1343–1421.
4. Bahn R. S. et al. Hyperthyroidism: etiology, diagnosis, and treatment // Endocrine Reviews. — 2011. — Vol. 32, No. 2. — P. 181–218.
5. Всемирная организация здравоохранения. Йодная недостаточность и её профилактика. — Женева: ВОЗ, 2007.