Тромбоцитопения: причины пониженных тромбоцитов у мужчин¶

Тромбоцитопения — это состояние, при котором количество тромбоцитов в крови снижается ниже нижней границы нормы (150×10⁹/л). Тромбоциты (кровяные пластинки) — безъядерные клетки диаметром 2–4 мкм, образующиеся из мегакариоцитов костного мозга и отвечающие за свёртывание крови и остановку кровотечений. У взрослых мужчин и женщин норма одинакова — 150–400×10⁹/л, однако клинические проявления и частота отдельных причин пониженных тромбоцитов у мужчин имеют особенности.

¶Классификация

По степени снижения различают:

По механизму развития выделяют тромбоцитопении, связанные с:

• недостаточной продукцией тромбоцитов в костном мозге;
• повышенным разрушением (деструкцией) периферических тромбоцитов;
• перераспределением (секвестрацией) в селезёнке;
• разбавлением крови (при массивных инфузиях).

¶Основные причины

¶Нарушение продукции в костном мозге

Костный мозг — основной источник тромбоцитов. Любое его повреждение снижает их выработку.

• Апластическая анемия — угнетение всех ростков кроветворения, сопровождается панцитопенией.
• Миелодиспластические синдромы — чаще выявляются у мужчин старше 60 лет.
• Метастазы опухолей в костный мозг (рак лёгкого, простаты, молочной железы).
• Миелофиброз — замещение костного мозга фиброзной тканью.
• Дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты — макроцитарные анемии.
• Химиотерапия и лучевая терапия — самые частые ятрогенные причины.
• Алкоголь — прямое токсическое действие на мегакариоциты; у мужчин алкогольная тромбоцитопения встречается значительно чаще.

¶Усиленное разрушение

• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — аутоиммунное разрушение тромбоцитов антителами; у взрослых чаще встречается у женщин, но у мужчин протекает тяжелее.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — дефицит фермента ADAMTS13, образование микротромбов, гемолитическая анемия, неврологические нарушения, почечная недостаточность.
• Гемолитико-уремический синдром (ГУС) — после кишечных инфекций (шигатоксинпродуцирующие шигеллы, E. coli O157:H7).
• Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром) — при сепсисе, травмах, онкологии.
• Лекарственная тромбоцитопения — гепарин (самая частая причина), антибиотики (триметоприм, ванкомицин), НПВС, диуретики, противосудорожные.
• Инфекции: ВИЧ, вирусный гепатит B и C, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, сепсис.
• Беременность — гестационная тромбоцитопения (у мужчин исключается).

¶Секвестрация в селезёнке

Селезёнка при увеличении (спленомегалия) способна удерживать до 90 % тромбоцитарной массы. Причины увеличения: цирроз печени с портальной гипертензией, лимфомы, лейкозы, инфекционный мононуклеоз, саркоидоз.

¶Разбавление крови

Массивные инфузии растворов, плазмы, компонентов крови при операциях и травмах.

¶Особенности у мужчин

У мужчин тромбоцитопения чаще обнаруживается случайно при плановом анализе, так как они реже обращаются к врачу. Среди причин, характерных или более частых у мужчин:

1. Алкогольная болезнь печени — прямое токсическое действие этанола плюс портальная гипертензия и спленомегалия.
2. Профессиональные вредности — контакт с бензолом, тяжёлыми металлами, пестицидами.
3. Гемобластозы — хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь чаще диагностируются у мужчин.
4. Инфаркты миокарда — вторичная тромбоцитопения на фоне ДВС.

¶Симптомы

При снижении ниже 50×10⁹/л появляются:

• кожные кровоизлияния (петехии, экхимозы) без травмы;
• носовые кровотечения, кровоточивость дёсен;
• длительное кровотечение при порезах;
• гематурия, мелена;
• у женщин — меноррагии (у мужчин не применимо).

При значениях ниже 20×10⁹/л возможны желудочно-кишечные и внутричерепные кровоизлияния.

¶Диагностика

При выявлении пониженных тромбоцитов назначают:

1. Повторный общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов (исключение ложной тромбоцитопении при агрегации в пробирке).
2. Мазок периферической крови — исключение макротромбоцитов, фрагментов эритроцитов.
3. Коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген).
4. УЗИ брюшной полости — оценка размеров селезёнки и печени.
5. Пункция костного мозга — при подозрении на гемобластоз или аплазию.
6. Антитела к тромбоцитам, уровень витамина B12, фолиевой кислоты, тест на ВИЧ, гепатиты.

¶Лечение

Тактика зависит от причины и степени:

• Отмена потенциально опасных лекарств и алкоголя.
• Лечение основного заболевания (инфекции, гемобластозов, цирроза).
• Глюкокортикоиды (преднизолон) — при ИТП.
• Тромбоцитарные трансфузии — при угрожающих кровотечениях или значениях ниже 10–20×10⁹/л.
• Тромбопоэтические агонисты (ромиплостим, элтромбопаг) — при хронической ИТП.
• Спленэктомия — при резистентной ИТП.
• Плазмаферез — при ТТП (экстренно).

¶Прогноз

При своевременно установленной причине и адекватной терапии прогноз благоприятный. Наибольшую опасность представляют ТТП, ДВС и кровоизлияния при значениях ниже 20×10⁹/л.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых»
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению тромботических тромбоцитопенических пурпур
• Гематология: учебник / под ред. В. Г. Светлова
• Гематологические заболевания: национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына