Внутреннее кровотечение¶

Внутреннее кровотечение — это кровотечение, при котором кровь истекает в полости и ткани организма, не вытекая наружу. Оно относится к наружным (внешним) только по локализации раневого канала, но по клиническому значению считается наиболее опасным видом кровопотери, так как кровь скапливается в замкнутых пространствах и не может быть удалена естественным путём. По данным медицинской статистики, внутренние кровотечения составляют значительную часть смертельных исходов при травмах, операциях и заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

¶Классификация

Внутренние кровотечения делятся по нескольким признакам.

По локализации:

• В брюшную полость (гемоперитонеум) — при повреждении печени, селезёнки, поджелудочной железы, кишечника, сосудов брыжейки.
• В плевральную полость (гемоторакс) — при ранениях грудной клетки, повреждении межрёберных артерий, аорты, лёгочных сосудов.
• В перикард (гемоперикард) — при ранениях сердца и крупных магистральных сосудов.
• В полость черепа (субдуральное, эпидуральное, внутримозговое кровоизлияние) — при черепно-мозговой травме, разрыве аневризмы.
• В забрюшинное пространство — при повреждении почки, поджелудочной железы, нижней полой вены, аорты.
• В мягкие ткани — с образованием гематом (ограниченных или разлитых).

По характеру повреждённого сосуда:

• Артериальное — кровь ярко-алая, пульсирующим струёй; наиболее опасно быстрой потерей объёма.
• Венозное — кровь тёмная, течёт непрерывным потоком.
• Капиллярное — диффузное просачивание крови, характерно для паренхиматозных органов.
• Смешанное — сочетание повреждений разных типов сосудов.

По времени возникновения:

• Острые — развиваются в течение минут или часов.
• Хронические — небольшая, но повторяющаяся кровопотеря (например, при язве желудка, опухолях кишечника).

По объёму кровопотери различают четыре степени тяжести: I — до 500 мл (10–15 % ОЦК), II — 500–1000 мл (15–25 %), III — 1000–1500 мл (25–40 %), IV — свыше 1500 мл (более 40 % объёма циркулирующей крови).

¶Причины

Причины внутренних кровотечений делятся на травматические и нетравматические.

Травматические: ранения живота, груди, головы; закрытые повреждения органов при ушибах, падениях, ДТП; оперативные вмешательства.

Нетравматические:

• разрыв аневризмы аорты или церебральных артерий;
• варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• опухоли кишечника, желудка, лёгкого;
• эрозивный гастрит, приём НПВП и антикоагулянтов;
• внематочная беременность;
• разрыв селезёнки на фоне инфекционного мононуклеоза, лейкоза;
• геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Виллебранда).

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от локализации и объёма кровопотери. Общие признаки: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, слабость, головокружение, зевота (признак гипоксии), тошнота, жажда, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение сознания вплоть до обморока и комы. При значительной кровопотере — олигурия (снижение диуреза) вплоть до анурии.

Специфические признаки по локализации:

• Гемоперитонеум: боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота с перемещением при смене положения.
• Гемоторакс: одышка, боль в груди, притупление перкуторного звука в нижних отделах лёгкого, ослабление дыхания.
• Гемоперикард: нарастающая одышка, набухание шейных вен, мнимая слабость пульса, парадоксальное дыхание (триада Бека), признаки тампонады сердца.
• Внутримозговое кровоизлияние: головная боль, рвота, очаговая неврологическая симптоматика, нарушение сознания, менингеальные знаки.
• Забрюшинное кровотечение: боль в пояснице, отёк и цианоз поясничной области (симптом Грея-Тёрнера), парез кишечника.

¶Диагностика

Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра, инструментальных и лабораторных методов. Ключевые методы:

• УЗИ органов брюшной полости и плевральной полости (FAST-протокол) — быстрое выявление свободной жидкости.
• Рентгенография грудной клетки и брюшной полости.
• КТ и МРТ — уточнение локализации и объёма повреждения.
• Диагностическая лапароцентез (прокол брюшной полости) — при неясной картине.
• Общий анализ крови (снижение гемоглобина и гематокрита, признаки гемодилюции), коагулограмма.
• Внутривенная пиелография, ангиография — при подозрении на забрюшинное кровотечение.

¶Лечение

Неотложная помощь направлена на остановку кровотечения и восполнение объёма крови. При наружном источнике — тампонада, жгут, давящая повязка. При внутреннем кровотечении консервативные меры включают инфузионную терапию (кристаллоиды, коллоиды, компоненты крови), гемостатические препараты, введение кровезаменителей.

Основной метод остановки — хирургический: лапаротомия, торакотомия, перевязка сосудов, ушивание повреждённых органов, спленэктомия, резекция органа. При кровотечении из варикозных вен пищевода — эндоскопический гемостаз (клипирование, лигирование, склерозирование), при аневризмах — эндоваскулярное протезирование.

При гемоперикарде и тампонаде сердца — перикардиоцентез в экстренном порядке. При внутримозговом кровоизлиянии — нейрохирургическое вмешательство, декомпрессионная трепанация.

¶Прогноз

Прогноз зависит от объёма кровопотери, скорости кровотечения, локализации, своевременности лечения и сопутствующей патологии. Летальность при IV степени кровопотери остаётся высокой. Хронические внутренние кровотечения приводят к постгеморрагической анемии, истощению, нарушению свёртывания.

Источники:

• Брюховецкий А. И. «Хирургия» — учебник для медицинских вузов.
• Матюхин В. П. «Неотложная хирургия» — учебное пособие.
• Савельев В. С. «Хирургические болезни» — учебник.
• Клинические рекомендации Минздрава России по оказанию помощи при травмах.