Выкидыш: причины и факторы риска¶

Выкидыш (самопроизвольный аборт) — это самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 22 недель, при котором плод нежизнеспособен. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота выкидышей среди клинически подтверждённых беременностей составляет 10–20 %, однако реальные цифры выше, поскольку ранние потери часто происходят до момента обращения к врачу. Около 80 % случаев приходится на первый триместр.

¶Классификация

Выкидыши подразделяются по срокам и клиническому течению:

• Ранний (до 12 недель) — наиболее частая форма.
• Поздний (с 12 по 22 неделю) — встречается реже, обычно связан с истмико-цервикальной недостаточностью или патологией плаценты.
• Неполный — плодное яйцо изгнано частично, сохраняются кровотечение и боли.
• Полный — изгнание произошло полностью.
• Начавшийся — появляются кровянистые выделения и боли, но шейка матки закрыта; при своевременном лечении беременность можно сохранить.
• Замершая беременность — гибель эмбриона или плода без признаков изгнания.

¶Основные причины

¶Хромосомные аномалии

Наиболее частая причина ранних выкидышей — генетические нарушения у плода (до 50–60 % случаев первого триместра). К ним относятся трисомии, полиплоидии, структурные перестройки хромосом. Такие нарушения обычно возникают спонтанно при образовании половых клеток и не свидетельствуют о наследственной патологии родителей.

¶Гормональные нарушения

• Дефицит прогестерона — «лютеиновая недостаточность», при которой эндометрий не готовится к имплантации или не поддерживает беременность.
• Гиперандрогения — повышенный уровень мужских половых гормонов.
• Гиперпролактинемия.
• Заболевания щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз).
• Сахарный диабет, особенно с некомпенсированным течением.

¶Иммунологические факторы

• Антифосфолипидный синдром — образование антител к фосфолипидам, что приводит к тромбозу сосудов плаценты и гибели плода.
• Конфликт по системе резус-фактора (при Rh-отрицательной матери и Rh-положительном плоде).
• Нарушения в системе иммунной толерантности.

¶Инфекционные заболевания

Инфекции, передающиеся половым путём (хламидиоз, уреаплазмоз, трихомониаз, гонорея), а также краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз, герпесвирусная инфекция могут вызывать воспаление плодных оболочек и гибель эмбриона. Тяжёлые системные инфекции с высокой температурой также представляют угрозу.

¶Анатомические факторы

• Врождённые пороки развития матки (перегородка, седловидная, двурогая матка).
• Истмико-цервикальная недостаточность — преждевременное раскрытие шейки матки, чаще проявляется во втором триместре.
• Синдром Ашермана — внутриматочные сращения.
• Подслизистая (субмукозная) миома матки.

¶Тромбофилии

Наследственные или приобретённые нарушения свёртывающей системы крови приводят к микротромбозам в сосудах плаценты.

¶Факторы риска

Помимо причин, выделяют внешние и поведенческие факторы, повышающие вероятность потери:

• Возраст матери. После 35 лет риск существенно возрастает: около 20 % беременностей у женщин 35–39 лет и до 40 % после 40 лет заканчиваются выкидышем.
• Алкоголь и курение — токсическое действие на формирующуюся плаценту.
• Приём некоторых лекарств — ретиноиды, метотрексат, нестероидные противовоспалительные средства в поздние сроки, некоторые антикоагулянты.
• Ожирение или, наоборот, дефицит массы тела.
• Стресс и тяжёлый физический труд — данные о прямой связи противоречивы, но чрезмерные нагрузки считаются неблагоприятным фактором.
• Травмы живота.
• Вредные условия труда — контакт с тяжёлыми металлами, ионизирующим излучением, растворителями.
• Предшествующие выкидыши — при двух и более подряд случаях рекомендуется углублённое обследование.

¶Диагностика причин

При привычном невынашивании (два и более выкидыша подряд) обследование включает:

• Кариотипирование обоих супругов.
• Анализ на антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела).
• Гормональный профиль.
• УЗИ органов малого таза, гистероскопию.
• Анализ на инфекции.
• Тесты на тромбофилии.

¶Профилактика

Основные направления — коррекция выявленных нарушений до наступления беременности: лечение инфекций, гормональная поддержка, приём фолиевой кислоты, отказ от алкоголя и курения, контроль хронических заболеваний. При истмико-цервикальной недостаточности во втором триместре накладывается шов на шейку матки или устанавливается пессарий.

¶Интересные факты

• В большинстве случаев выкидыш на раннем сроке вызван случайными генетическими нарушениями, и последующие беременности протекают нормально.
• Физические нагрузки, половой акт и умеренный стресс сами по себе не вызывают выкидыш при нормально протекающей беременности.

¶Источники

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Привычный невынашивание беременности».
• Практические рекомендации FIGO по ведению самопроизвольного аборта.
• Учебник «Акушерство» под редакцией В. И. Кулакова.
• Публикации Всемирной организации здравоохранения по репродуктивному здоровью.