Запор у взрослых: причины, диагностика и лечение¶

Запор — это нарушение функции кишечника, проявляющееся урежением стула (менее 3 раз в неделю), затруднённой или недостаточной дефекацией, а также ощущением неполного опорожнения прямой кишки. По международным Римским критериям (Рим IV, 2016) диагноз хронического запора ставится при наличии двух и более симптомов из перечисленных на протяжении последних 6 месяцев. Состояние одинаково часто встречается у мужчин и женщин, но у женщин распространенность выше: по данным различных исследований, хроническим запором страдает 15–30 % женщин против 8–12 % мужчин.

¶Причины запора у женщин

У женщин к нарушению стула приводит комбинация нескольких факторов:

• Гормональные изменения. Прогестерон замедляет перистальтику кишечника, поэтому запоры часто возникают во вторую фазу менструального цикла, при беременности, на фоне приёма оральных контрацептивов и в менопаузе.
• Беременность. Матка сдавливает петли кишечника, а повышенный уровень прогестерона снижает моторику толстой кишки. Запором страдает до 40 % беременных женщин.
• Низкая физическая активность. Гиподинамия ослабляет перистальтику и способствует замедлению транзита каловых масс.
• Недостаточное потребление пищевых волокон. Рацион с дефицитом овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов и клетчатки приводит к формированию малого объёма кала.
• Психологические факторы. Стресс, тревожные расстройства, депрессия и синдром раздражённого кишечника с преобладанием запоров (СРК-З) — частая причина хронических нарушений стула у женщин.
• Приём лекарств. Опиоидные анальгетики, некоторые антидепрессанты (СИОЗС, трициклические), антагонисты кальция, мочегонные, препараты железа и висмута могут вызывать запор.
• Эндокринные заболевания. Гипотиреоз, сахарный диабет с автономной нейропатией, гиперпаратиреоз.
• Другие причины. Недостаточное употребление жидкости, привычка подавлять позывы, заболевания тазового дна (ректоцеле, диссинергия дефекации), болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, колоректальный рак (редко, но исключать обязательно).

¶Когда нужна врачебная помощь

Обратиться к терапевту или гастроэнтерологу необходимо при «тревожных симптомах»:

• запор впервые возник после 50 лет;
• потеря массы тела без видимых причин;
• кровь в стуле или чёрный дёгтеобразный стул;
• анемия;
• лихорадка;
• прогрессирующее ухудшение состояния;
• семейный рак кишечника в анамнезе;
• запор, не поддающийся лечению в домашних условиях более 2 недель.

¶Диагностика

На первом этапе врач собирает анамнез, оценивает образ жизни, рацион и принимаемые препараты. При подозрении на органическую патологию назначаются:

• общий анализ крови, С-реактивный белок, ТТГ, уровень глюкозы, кальция;
• копрограмма и анализ кала на скрытую кровь;
• колоноскопия или ирригоскопия — по показаниям;
• аноректальная манометрия и тест на баллонное выталкивание — для оценки функции тазового дна;
• транзит-тест с рентгенконтрастными маркерами — при подозрении на замедление колического транзита.

¶Лечение

¶Немедикаментозные меры

Первый шаг — коррекция образа жизни:

1. Пищевые волокна. Рекомендуемая норма — 25–30 г клетчатки в сутки: овощи, фрукты, отруби, цельнозерновой хлеб, бобовые. При переходе на диету с высоким содержанием волокон объём жидкости увеличивают до 1,5–2 л в сутки, иначе запор может усилиться.
2. Питьевой режим. 1,5–2 л воды в сутки, особенно при склонности к запорам.
3. Физическая активность. Не менее 150 минут аэробной нагрузки в неделю: ходьба, плавание, йога.
4. Режим дефекации. Формирование привычки посещать туалет в одно и то же время, желательно через 20–30 минут после еды (гастроколический рефлекс).
5. Отказ от подавления позывов.

¶Медикаментозная терапия

При неэффективности диеты и изменения образа жизни применяются:

Стимуляторы (бисакодил, сенна) рекомендуется использовать эпизодически, так как при длительном применении возможно развитие «ленивого кишечника» и пигментации слизистой. Препараты линаклотид и прукалоприд отпускаются по рецепту и назначаются при хроническом запоре, резистентном к базовой терапии.

¶Лечение нарушений тазового дна

При диссинергии дефекации (координационном расстройстве мышц промежности) показана биологическая обратная связь, дыхательная гимнастика, техники релаксации, в тяжёлых случаях — ботулинотерапия мышц тазового дна.

¶Профилактика

Основные профилактические меры: регулярное питание с достаточным количеством клетчатки, достаточное питьё, ежедневная физическая активность, своевременное опорожнение кишечника при появлении позыва, контроль за побочными эффектами принимаемых лекарств. Женщинам в период беременности и менопаузы рекомендуется обсуждать вопросы стула с акушером-гинекологом или терапевтом для ранней коррекции состояния.

¶Интересные факты

• Дефекация в положении сидя создаёт изгиб прямой кишки (аноректальный угол), который затрудняет опорожнение; использование подставки под ноги, имитирующей приседание, помогает выпрямить угол и облегчает акт дефекации.
• Кофеин стимулирует моторику толстой кишки у части людей, что объясняет послабляющий эффект кофе у склонных к запорам пациентов.

Источники:

• Римские критерии функциональных заболеваний кишечника (Рим IV, 2016)
• Клинические рекомендации Ассоциации колоректальных хирургов России «Запор», 2020
• Национальные клинические рекомендации «Хронический запор у взрослых», Гастроэнтерологическая ассоциация России
• Н. В. Бакулина, О. Б. Дорофеева. «Запор: современные подходы к диагностике и лечению», «Лечащий врач», 2018
• Клинические рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (ACG) «Management of Chronic Constipation», 2013