Аденомиоз матки у женщин¶

Аденомиоз — гинекологическое заболевание, при котором ткань эндометрия (внутреннего слизистого слоя матки) прорастает в мышечный слой матки — миометрий. Заболевание относится к разряду эндометриоза и по МКБ-10 кодируется как N80.0 (эндометриоз матки). Аденомиоз — одна из наиболее частых причин гиперплазии матки у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста; после 40 лет диагноз ставится примерно каждой пятой женщине, обращающейся к гинекологу с жалобами на обильные менструации и тазовую боль.

¶Этиология и патогенез

Точные причины аденомиоза до конца не установлены. Среди основных теорий развития заболевания:

• Имплантационная (ретроградная) — занос менструальных клеток в миометрий через маточные трубы.
• Метапластическая — перерождение остатков мюллерова протока в эндометриоидную ткань.
• Дисгормональная — избыточная стимуляция эндометрия эстрогенами при дефиците прогестерона.
• Механическая — повреждение базального слоя эндометрия при абортах, выскабливаниях, родах, что создаёт условия для прорастания клеток вглубь стенки матки.

К факторам риска относят многочисленные аборты и внутриматочные вмешательства, поздние первые роды, короткий менструальный цикл, воспалительные заболевания органов малого таза, наследственную предрасположенность, ожирение (жировая ткань синтезирует эстрогены), стресс.

После 40 лет аденомиоз чаще выявляется на фоне общего гормонального дисбаланса, связанного с приближением перименопаузы, а также из-за накопленного «депо» внутриматочных вмешательств и родовых травм.

¶Классификация

По характеру распространения выделяют:

По глубине прорастания различают четыре степени:

1. Поражение до 1/2 толщины миометрия.
2. Поражение до середины мышечного слоя.
3. Прорастание на всю толщину миометрия.
4. Прорастание за пределы матки с вовлечением брюшины и соседних органов.

¶Клиническая картина

Симптомы аденомиоза после 40 лет, как правило, более выражены, чем у молодых женщин:

• Меноррагии — обильные и длительные менструации (более 7 дней), часто со сгустками.
• Метроррагии — ациклические маточные кровотечения или межменструальные кровянистые выделения.
• Дисменорея — болезненные менструации, иррадиирущие в промежность, прямую кишку, поясницу.
• Хроническая тазовая боль тянущего характера, усиливающаяся перед менструацией.
• Предменструальные «мазня» за 2–3 дня до менструации.
• Болезненный половой акт (диспареуния).
• Анемия вследствие хронической кровопотери — слабость, бледность, снижение гемоглобина.

У части женщин аденомиоз длительно протекает бессимптомно и выявляется при плановом УЗИ.

¶Диагностика

Основные методы:

• Трансвагинальное УЗИ — «золотой стандарт» скрининга. Признаки: увеличение матки шаровидной формы, неоднородность структуры миометрия, «миометриальные кисты», расширение полости матки.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — уточняет глубину и форму поражения, дифференцирует аденомиоз от миомы.
• Гистероскопия — осмотр полости матки, биопсия.
• Общий и биохимический анализы крови — выявление анемии, повышение СОЭ.
• Онкомаркеры (СА-125) — при подозрении на злокачественное перерождение.

¶Лечение

Выбор тактики зависит от возраста, выраженности симптомов, глубины поражения и репродуктивных планов.

¶Консервативная терапия

• Гормональные препараты: комбинированные оральные контрацептивы (приём без перерыва), прогестагены (диеногест, норэтистерон), внутриматочная система Мирена с левоноргестрелом, агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Гозерелин, Бусерелин) — назначаются курсом до 6 месяцев.
• Симптоматическая терапия: НПВС (Ибупрофен, Нимесулид) для купирования боли, препараты железа при анемии.
• Физиотерапия и общеукрепляющие мероприятия.

После 40 лет, при отсутствии планов на беременность, консервативное лечение часто сочетают с подготовкой к хирургическому вмешательству.

¶Хирургическое лечение

• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — малотравматичная процедура, прекращающая кровоснабжение очагов; особенно актуальна для женщин после 40 лет.
• Гистерэктомия (удаление матки) — радикальный метод при значительном увеличении органа, неэффективности консервативной терапии, подозрении на саркому. Может выполняться лапароскопическим, вагинальным или абдоминальным доступом.
• Лапароскопическая аденомиомэктомия — иссечение очагов с сохранением матки; применяется при узловой форме.

¶Аденомиоз и менопауза

После наступления естественной менопаузы аденомиоз, как правило, регрессирует из-за снижения уровня эстрогенов. Однако у женщин, получающих заместительную гормональную терапию или находящихся на длительной гормональной контрацепции, очаги могут сохраняться. После 40 лет важно дифференцировать аденомиоз от злокачественных опухолей матки, поскольку именно этот возраст относится к группе риска по раку эндометрия.

¶Осложнения

• Хроническая постгеморрагическая анемия.
• Бесплодие и невынашивание беременности (в репродуктивном возрасте).
• Инфицирование очагов.
• Злокачественное перерождение (редко, по разным данным, в 0,1–0,5 % случаев).

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии качество жизни пациенток существенно улучшается. Рецидивы после консервативного лечения отмечаются у 20–40 % пациенток; после гистерэктомии рецидив невозможен. Женщинам после 40 лет рекомендуется ежегодное ультразвуковое обследование и контроль уровня гемоглобина.

Источники:

• Кулаков В. И., Адамян Л. В. «Эндометриоз: руководство для врачей».
• Прилепская В. Н. «Гинекологическая эндокринология».
• Савельева Г. М., Стрижаков А. Н. «Акушерство: национальное руководство».
• Практические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов по диагностике и лечению эндометриоза.
• Международные рекомендации FIGO по аденомиозу (2021).