Ампутация — хирургическое удаление части органа¶

Ампутация — хирургическая операция, заключающаяся в полном или частичном отделении и удалении части конечности или органа. Ампутация относится к числу древнейших хирургических вмешательств: археологические находки показывают, что люди проводили такие операции ещё в доисторическую эпоху. В современной медицине ампутация считается крайней мерой и выполняется по строгим показаниям, когда сохранение органа невозможно или угрожает жизни пациента.

¶Показания

Основные показания к ампутации конечностей:

• Облитерирующие заболевания сосудов — наиболее частая причина в развитых странах. Сюда относятся облитерирующий атеросклероз и неспецифический аортоартериит (болезнь Бюргера), приводящие к критической ишемии конечности.
• Сахарная диабетическая стопа — диабетическая ангиопатия и нейропатия, осложнённые длительно незаживающими язвами и гангреной.
• Травмы — размозжение, отрыв конечности, необратимое повреждение магистральных сосудов и нервов.
• Опухоли — злокачественные новообразования костей и мягких тканей (остеосаркома, саркома Юинга и другие), при которых органосохраняющая операция невозможна.
• Инфекции — анаэробная гангрена, прогрессирующая флегмона, сепсис, исходящий из поражённой конечности.
• Врождённые аномалии — отсутствие или грубая деформация сегмента конечности.

¶Классификация

Ампутации подразделяются по нескольким признакам.

По уровню удаления различают:

• пальцевую ампутацию;
• ампутацию кисти или стопы (в том числе трансметатарзальную ампутацию, при которой удаляются плюсневые кости);
• ампутацию предплечья и голени;
• ампутацию плеча и бедра;
• межсуставные ампутации (когда суставные поверхности сохраняются, а сустав вскрывается);
• экзартикуляцию — полное удаление конечности с разделением в суставе.

По технике выделяют:

• круговую (циркулярную) ампутацию — рассечение мягких тканей по кругу на одном уровне, устаревший метод;
• лоскутную (мукозно-кожную) — современный стандарт, при котором формируют передний и задний кожные лоскуты разной длины, образуя «рыбью губу» для последующего сшивания;
• костно-пластическую — с использованием надкостничного лоскута для укрытия костного конца.

По срочности:

• экстренная (по жизненным показаниям, например при анаэробной инфекции);
• плановая (после тщательной подготовки, при критической ишемии без признаков острой угрозы).

По отношению к инфекции — на внераневую (при гангрене, инфекции) и раневую (при травмах).

¶Подготовка и анестезия

Перед плановой ампутацией проводят оценку кровоснабжения конечности (допплерография, ангиография), определяют уровень удаления по наличию пульсации и возможности заживления. При диабетической стопе важную роль играет оценка нейросенсорной проводимости.

Анестезия — общая, проводниковая (например, эпидуральная или перидуральная) или комбинированная. При критической ишемии общая анестезия может быть рискованной для сердечно-сосудистой системы, поэтому предпочтение иногда отдают регионарным методам.

¶Послеоперационный период

После операции формируют послеоперационный (остаточный) сегмент — культь. Основные задачи периода:

• профилактика инфекции и послеоперационного кровотечения;
• формирование правильной формы культи (при необходимости — ревизия);
• подготовка к протезированию.

После заживления раны назначают эластичное бинтование культи, физиотерапию, лечебную гимнастику. Раннее протезирование (до полного формирования культи) сокращает сроки реабилитации.

¶Осложнения

К осложнениям ампутации относят:

• фантомные боли — болевые ощущения в удалённой конечности, связанные с нейропластическими изменениями в коре головного мозга и периферических нервных окончаниях;
• невринома (болезненная опухоль из разрастания нервного волокна на конце перерезанного нерва);
• контрактуры суставов выше уровня ампутации;
• лимфостаз и отёк культи;
• инфекционные осложнения;
• тромбоэмболия.

¶Протезирование

Ампутация не является конечным этапом лечения — основная цель реабилитации заключается в восстановлении функции с помощью протеза. Современные протезы включают косметическую часть, механический или электромеханический узел (например, микропроцессорные коленные суставы), а также системы управления на основе миоэлектрических сигналов.

В России протезирование ампутированных конечностей осуществляется в рамках государственной программы реабилитации инвалидов; пациенты обеспечиваются протезами за счёт средств обязательного медицинского страхования и средств социального страхования. Крупнейшими производителями протезных изделий в России являются предприятия, объединённые в отраслевые холдинги, а также зарубежные компании.

¶История

Ампутации выполнялись с античности — Гиппократ и Гален описывали показания к удалению гангренёзных конечностей. В XVI веке французский хирург Амбруаз Паре внёс вклад в развитие техники ампутации и протезирования. В XVIII–XIX веках, с развитием анатомии и хирургии, были разработаны основные лоскутные методики. Открытие анестезии (1846) и антисептики (И. Ф. Семмельвейс, Дж. Листер) резко снизили смертность от послеоперационных осложнений. В России крупный вклад в развитие военно-полевой хирургии и ампутаций внесли Н. И. Пирогов, разработавший метод циркулярной ампутации и внедривший гипсовую повязку, а также Н. Н. Бурденко.

История хирургии (Н. Н. Бурденко, «Очерки военно-полевой хирургии») Справочник по хирургии (В. С. Савельев, «Хирургия») Ортопедия и травматология (Н. В. Скворцов, «Ортопедия»)