Антиангинальный эффект¶

Антиангинальный эффект — терапевтическое действие лекарственных средств, направленное на устранение или предотвращение приступов стенокардии (грудной жабы) и связанных с ними ишемических состояний миокарда. Антиангинальный эффект достигается за счёт восстановления баланса между доставкой кислорода к сердечной мышце и его потреблением, расширения коронарных артерий, снижения преднагрузки и постнагрузки на сердце, а также урежения частоты сердечных сокращений.

¶Механизмы развития

Стенокардия возникает при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным сосудам. Антиангинальные средства воздействуют на оба звена этого дисбаланса:

• Увеличение доставки кислорода — расширение коронарных артерий (особенно коллатералей и артериол), удлинение диастолы (периода наполнения сердца кровью), повышение коронарного перфузионного давления.
• Снижение потребления кислорода — уменьшение частоты сердечных сокращений (отрицательное хронотропное действие), снижение сократимости миокарда (отрицательное инотропное действие), уменьшение постнагрузки (снижение артериального давления) и преднагрузки (венодилатация).

Дополнительные механизмы включают антиишемическое и кардиопротективное действие, антиагрегантный эффект (у нитратов и некоторых других средств), а также способность замедлять прогрессирование атеросклеротических бляшек.

¶Классификация антиангинальных средств

По механизму действия антиангинальные средства делятся на несколько основных групп.

¶Нитраты и нитратоподобные вещества

Нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат. Механизм связан с высвобождением оксида азота (NO) в гладкой мускулатуре сосудов, что вызывает венодилатацию (снижение преднагрузки), в меньшей степени — дилатацию артерий (снижение постнагрузки) и расширение коронарных артерий. Нитроглицерин применяется для купирования острых приступов стенокардии (сублингвально),长效ные формы — для профилактики.

¶Бета-адреноблокаторы

Атенолол, метопролол, бисопролол, пропранолол. Снижают частоту и силу сердечных сокращений, уменьшают сократимость миокарда и артериальное давление, тем самым снижая потребность миокарда в кислороде. Удлиняют диастолу, улучшая коронарную перфузию. Считаются препаратами первой линии при хронической стабильной стенокардии.

¶Блокаторы кальциевых каналов

Верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин. Блокируют поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов и кардиомиоциты, вызывая вазодилатацию, снижение артериального давления и (у верапамила и дилтиазема) урежение сердечного ритма. Применяются при вазоспастической (Принцметала) и стабильной стенокардии.

¶Метаболические антиангинальные средства

Триметазидин, ранолазин. Улучшают энергетический метаболизм миокарда, переводя клетки на более экономичное использование кислорода (окисление жирных кислот вместо глюкозы), что снижает ишемию при физической нагрузке. Триметазидин разработан во Франции (середина 1980-х годов) и применяется как дополнение к основной терапии.

¶Другие средства

Никорандил (сочетает свойства нитрата и активатора калиевых каналов), ивабрадин (снижает частоту сердечных сокращений за счёт блокады каналов If в синусовом узле).

¶Классификация по эффективности (Карлссон-Вильгельм)

Шведский фармаколог Лео Карлссон предложил деление антиангинальных средств на классы в зависимости от влияния на потребление кислорода миокарда:

¶Показания

Основные показания к назначению антиангинальных средств:

• стабильная стенокардия напряжения (профилактика приступов);
• нестабильная стенокардия (острая fase, в составе комплексной терапии);
• вазоспастическая стенокардия (Принцметала);
• хроническая ишемическая болезнь сердца с частыми эпизодами ишемии;
• период реабилитации после инфаркта миокарда.

¶Побочные эффекты

Характерные нежелательные реакции зависят от группы препаратов:

• Нитраты — головная боль (расширение менингеальных сосудов), гипотензия, тахикардия, толерантность при длительном применении (требуется «нитратный перерыв» 10–12 часов).
• Бета-блокаторы — брадикардия, бронхоспазм (у неселективных), утомляемость, холодные конечности, депрессия.
• Блокаторы кальциевых каналов — периферические отёки (амлодипин), запоры (верапамил), головная боль, покраснение лица.

¶Антиангинальный эффект в кардиологии России

В клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации по диагностике и лечению стенокардии и стабильной ишемической болезни сердца антиангинальная терапия определяется как базовый компонент лечения наряду со статинами, антиагрегантами и ингибиторами АПФ. Первыми линиями назначения являются бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов; нитраты используются преимущественно для купирования приступов. Триметазидин включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ВНЛП) Российской Федерации.

¶Исторический очерк

Термин «стенокардия» ввёл английский врач Уильям Геберден в 1768 году. Первым эффективным антиангинальным препаратом стал нитроглицерин, предложенный для лечения стенокардии шотландским врачом Томасом Лоудером в 1867 году. Механизм действия нитратов через оксид азото был раскрыт в 1980-е годы (работы Роберта Ферчготта, Луиджи Игнарро и Ферида Муррада, Нобелевская премия 1998 года). Бета-адреноблокаторы начали применять при стенокардии с 1960-х годов после работ Джеймса Блэка, создавшего пропранолол.

¶Источники

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Стабильная стенокардия» (пересмотр 2020 г.)
• Ощепкова Е. А. «Клиническая фармакология»
• Данилов В. И., Белозёров В. А. «Фармакология»
• Рябов Б. С. «Ишемическая болезнь сердца: современные аспекты диагностики и лечения»
• Katzung B. G. «Basic & Clinical Pharmacology»